Kiểm soát viêm khớp tinh thể cấp tính

Viêm khớp tinh thể cấp tính là đợt bùng phát viêm cấp tính, dữ dội xảy ra khi các tinh thể monosodium urate hoặc canxi pyrophosphate gây viêm khớp. Với tư cách là một chủ đề quản lý, nó liên quan đến cách nhận biết các đợt bùng phát này, phân biệt chúng với nhiễm trùng khớp và cách tiếp cận điều trị nói chung — đối trọng cấp tính với việc kiểm soát dài hạn bệnh tinh thể tiềm ẩn.

Definition

Kiểm soát viêm khớp tinh thể cấp tính là cách tiếp cận lâm sàng đối với các đợt bùng phát viêm tự giới hạn nhưng nghiêm trọng do tinh thể nội khớp gây ra, bao gồm nhận biết, phân biệt với nhiễm trùng và các chiến lược chống viêm tổng quát được sử dụng để rút ngắn và giảm nhẹ một đợt tấn công.

Scope

Mục này trình bày việc kiểm soát đợt bùng phát cấp tính thường gặp trong bệnh gút và bệnh lắng đọng canxi pyrophosphate: cơ chế viêm chung, tầm quan trọng cốt lõi của việc loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn, các loại phương pháp chống viêm rộng rãi đã được nghiên cứu trong các đợt bùng phát, và nguyên tắc tách biệt điều trị đợt bùng phát khỏi việc kiểm soát urate hoặc tinh thể dài hạn. Nó tóm tắt cấu trúc bằng chứng và hướng dẫn ở cấp độ tham khảo và không đưa ra liều lượng hoặc hướng dẫn điều trị cá nhân hóa.

Key concepts

• Viêm cấp tính do tinh thể gây ra
• Phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn
• Các loại điều trị chống viêm (NSAID, colchicine, glucocorticoid)
• Con đường Interleukin-1 trong các đợt bùng phát khó chữa
• Điều trị sớm các đợt bùng phát
• Tách biệt điều trị đợt bùng phát khỏi liệu pháp hạ urate dài hạn
• Diễn biến tự giới hạn tự nhiên của một đợt bùng phát

Mechanisms

Một đợt bùng phát tinh thể cấp tính được thúc đẩy bởi sự nhận diện miễn dịch bẩm sinh của các tinh thể nội khớp, kích hoạt thể viêm NLRP3 và viêm qua trung gian interleukin-1, gây ra sự khởi phát nhanh chóng của đau, sưng, nóng và đỏ. Vì thác viêm này được chia sẻ bởi các tinh thể urate và canxi pyrophosphate, logic quản lý chung của bệnh gút cấp tính và viêm khớp tinh thể canxi pyrophosphate cấp tính trùng lặp: ức chế phản ứng viêm để ngăn chặn đợt bùng phát. Một ưu tiên thực tế là phân biệt đợt bùng phát tinh thể với viêm khớp nhiễm khuẩn, vì hình ảnh lâm sàng có thể không thể phân biệt được và các ý nghĩa khác nhau; phân tích dịch khớp cung cấp thông tin cho sự phân biệt này. Các loại chống viêm chính được đánh giá trong các đợt bùng phát tác động lên con đường viêm này, và trục interleukin-1 đặc biệt được quan tâm khi các phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn không phù hợp.

Clinical relevance

Viêm khớp tinh thể cấp tính là một trong những biểu hiện phổ biến nhất của đau khớp cấp tính, và nhiệm vụ ban đầu là phân biệt đợt bùng phát tinh thể với nhiễm trùng là một chủ đề lâm sàng lặp đi lặp lại trong chuyên khoa thấp khớp, cấp cứu và nội khoa tổng quát. Mục này mô tả cách quản lý đợt bùng phát được khái niệm hóa và cách bằng chứng được tổ chức; nó mang tính giáo dục và không cấu thành các khuyến nghị điều trị cá nhân, liều lượng hoặc lời khuyên kê đơn.

History

Khi cơ sở viêm của các đợt bùng phát tinh thể được làm rõ trong suốt thế kỷ XX, việc điều trị chống viêm các đợt cấp tính đã được nghiên cứu và, gần đây hơn, được chính thức hóa trong các khuyến nghị dựa trên bằng chứng. Các thử nghiệm đối chứng đã tinh chỉnh sự hiểu biết về cách các tác nhân như colchicine được sử dụng trong các đợt bùng phát sớm, và việc phát hiện ra sự kích hoạt thể viêm do tinh thể đã cung cấp một cơ sở cơ chế liên kết đợt bùng phát với interleukin-1 và thúc đẩy sự quan tâm đến các phương pháp chống viêm nhắm mục tiêu.

Debates

Làm thế nào để cân bằng các lựa chọn điều trị đợt bùng phát ở bệnh nhân có bệnh đồng mắc?

Vì mỗi loại chống viêm chính đều có những đánh đổi ở những người có bệnh đồng mắc về thận, tiêu hóa hoặc tim mạch, các cơ quan hướng dẫn cân nhắc lựa chọn và trình tự liệu pháp đợt bùng phát khác nhau, và chiến lược tối ưu ở những bệnh nhân phức tạp đang được tranh luận.

Seminal works

• richette-2017
• fitzgerald-2020
• terkeltaub-2010

Frequently asked questions

Tại sao việc loại trừ nhiễm trùng lại quan trọng đến vậy trong một đợt bùng phát tinh thể cấp tính?

Một đợt bùng phát tinh thể và viêm khớp nhiễm khuẩn có thể biểu hiện gần như giống hệt nhau với một khớp nóng, sưng, đau, nhưng chúng đòi hỏi các phản ứng rất khác nhau; phân tích dịch khớp để tìm tinh thể và nhiễm trùng giúp phân biệt chúng, và đôi khi cả hai có thể cùng tồn tại.

Điều trị một đợt bùng phát có giống như điều trị bệnh tinh thể tiềm ẩn không?

Không. Ngăn chặn một đợt bùng phát cấp tính giải quyết tình trạng viêm tại thời điểm đó, trong khi kiểm soát bệnh tiềm ẩn — ví dụ như hạ urate huyết thanh trong bệnh gút — là một mục tiêu riêng biệt, dài hạn được quản lý tách biệt khỏi đợt tấn công cấp tính.