Гострий інфаркт міокарда та гострий коронарний синдром

Гострий коронарний синдром — це спектр станів, зумовлених раптовим зниженням кровотоку до серцевого м'яза, що варіює від нестабільної стенокардії до інфаркту міокарда без підйому і з підйомом сегмента ST. Гострий інфаркт міокарда — загибель серцевого м'яза внаслідок тривалої ішемії — є його найтяжчим проявом і невідкладним станом, що займає центральне місце у критичній та невідкладній медицині.

Definition

Гострий інфаркт міокарда визначається відповідно до Четвертого універсального визначення як загибель клітин міокарда внаслідок тривалої ішемії, що виявляється підвищенням та/або зниженням рівня серцевого тропоніну з принаймні одним значенням вище 99-го перцентиля верхньої референсної межі у поєднанні зі свідченнями гострої ішемії міокарда; гострий коронарний синдром — це ширший клінічний спектр, що включає нестабільну стенокардію, інфаркт міокарда без підйому сегмента ST (ІМбпST) та інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST (ІМпST), — зумовлений гострою коронарною недостатністю (Thygesen, 2018).

Scope

Стаття охоплює універсальне визначення інфаркту міокарда, класифікацію гострих коронарних синдромів, патофізіологію розриву бляшки та коронарної оклюзії, а також епідеміологію та ускладнення цих подій. Це концептуальний довідковий матеріал із посиланням на відповідну статтю про гострий коронарний синдром; він не надає рекомендацій щодо часу реперфузії, дозування антитромботичних препаратів або індивідуального лікування.

Core questions

• Як визначається інфаркт міокарда і чим він відрізняється від ушкодження міокарда?
• Чим ІМпST, ІМбпST та нестабільна стенокардія відрізняються у спектрі гострого коронарного синдрому?
• Який патофізіологічний процес лежить в основі більшості гострих коронарних подій?
• Чому час до реперфузії вважається критичним при ІМпST?

Key concepts

• Розрив атеросклеротичної бляшки та тромбоз
• Коронарна оклюзія та ішемія міокарда
• Серцевий тропонін та універсальне визначення
• ІМпST проти ІМбпST проти нестабільної стенокардії
• Концепція реперфузії (часозалежний порятунок міокарда)
• Ускладнення, зокрема аритмія та кардіогенний шок

Mechanisms

Більшість гострих коронарних синдромів починається з розриву або ерозії атеросклеротичної бляшки в коронарній артерії, що оголює тромбогенний матеріал, який запускає агрегацію тромбоцитів та тромбоутворення. Частково оклюзійний тромб, як правило, призводить до нестабільної стенокардії або ІМбпST, тоді як повністю оклюзійний тромб спричиняє трансмуральну ішемію та ІМпST (Thygesen, 2018). Тривала ішемія призводить до загибелі міоцитів з вивільненням тропоніну в кровообіг; кількість втраченого м'яза визначає ризик таких ускладнень, як серцева недостатність, небезпечні аритмії та кардіогенний шок (Hochman, 1999). Оскільки ушкодження прогресує з часом, тривалість оклюзії суттєво впливає на обсяг незворотного пошкодження.

Clinical relevance

Гострий коронарний синдром є ключовим референсним синдромом для невідкладної медицини та медицини критичних станів, що визначає, як класифікуються ішемічні больові синдроми у грудях і чому вони є часозалежними. Стаття пояснює, як визначається та вивчається інфаркт міокарда і як гострі коронарні синдроми співвідносяться між собою; вона є описовою і не спрямовує індивідуальну діагностику, рішення щодо реперфузії або медикаментозну терапію, що здійснюються відповідно до чинних кардіологічних настанов та інституційних протоколів.

Epidemiology

Ішемічна хвороба серця, зокрема гострий інфаркт міокарда, входить до провідних причин смерті у світі. Співвідношення гострих коронарних синдромів із ІМпST та ІМбпST змінювалося з часом у зв'язку зі змінами в діагностиці та факторах ризику, а результати суттєво покращилися завдяки стратегіям реперфузії, хоча смертність залишається значущою, особливо при ускладненнях кардіогенним шоком (Hochman, 1999; Byrne, 2023).

History

Концепція інфаркту міокарда як коронарного тромбозу була сформована на початку двадцятого століття, а впровадження коронарних блоків, кардіальних біомаркерів та реперфузійної терапії поступово трансформувало результати. Міжнародні робочі групи послідовно видавали «універсальні визначення» інфаркту міокарда для стандартизації діагностики на основі серцевого тропоніну, найновішим із яких є Четверте універсальне визначення (Thygesen, 2018), тоді як сучасні настанови з ведення розглядають гострі коронарні синдроми як єдиний спектр (Byrne, 2023).

Debates

Де проходить межа між ушкодженням міокарда та інфарктом?

Високочутливі аналізи тропоніну виявляють ушкодження міокарда при багатьох станах без коронарної оклюзії, тому розрізнення інфаркту (ішемічна причина) від неішемічного ушкодження міокарда залишається визначальним та діагностичним викликом.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

Чим ІМпST відрізняється від ІМбпST?

Обидва є інфарктами міокарда, однак при ІМпST на електрокардіограмі відзначається підйом сегмента ST і, як правило, це відображає повну оклюзію коронарної артерії, тоді як при ІМбпST такого підйому немає і зазвичай йдеться про часткову оклюзію артерії; універсальне визначення діагностує обидва типи за допомогою серцевого тропоніну у поєднанні зі свідченнями ішемії.

Чому час так важливий при інфаркті міокарда?

Серцевий м'яз, позбавлений кровопостачання, гине поступово, тому чим довше коронарна артерія залишається оклюзованою, тим більшим є незворотне ушкодження, — саме тому реперфузія описується як часозалежна.