Гострий коронарний синдром

Гострий коронарний синдром (ГКС) — це збірний термін для клінічних станів, спричинених гострою міокардіальною ішемією, що охоплює нестабільну стенокардію, інфаркт міокарда без елевації ST (NSTEMI) та інфаркт міокарда з елевацією ST (STEMI). Спільним субстратом є раптове зниження коронарного кровотоку, як правило, внаслідок дестабілізації атеросклеротичної бляшки; синдром класифікується за допомогою електрокардіограми та серцевого тропоніну.

Definition

Гострий коронарний синдром позначає групу станів, зумовлених гострою міокардіальною ішемією; за прийнятою класифікацією, що ґрунтується на даних електрокардіограми та біомаркерів при надходженні, він поділяється на інфаркт міокарда з елевацією ST, інфаркт міокарда без елевації ST та нестабільну стенокардію.

Scope

Ця тема визначає спектр ГКС, патофізіологію, що пов'язує його підтипи, а також діагностичні критерії та методологічні основи стратифікації ризику, що використовуються в умовах невідкладної допомоги. Вона розміщує ГКС в контексті екстреної медицини як діагностичну та прогностичну проблему і розглядає лікування на рівні концепцій та доказів, а не конкретних схем фармакотерапії.

Core questions

• Яка патофізіологія об'єднує спектр гострого коронарного синдрому?
• Як розмежовуються STEMI, NSTEMI та нестабільна стенокардія при надходженні?
• Які критерії визначають інфаркт міокарда в межах гострого коронарного синдрому?
• Як оцінюється короткостроковий ризик у пацієнтів з гострим коронарним синдромом?

Key concepts

• Розрив і ерозія атеросклеротичної бляшки
• Коронарний тромбоз та невідповідність постачання та потреби
• Презентації з елевацією ST на противагу синдромам без елевації ST
• Нестабільна стенокардія, NSTEMI та STEMI
• Загальне визначення інфаркту міокарда
• Шкали ризику GRACE та TIMI

Mechanisms

Гострі коронарні синдроми найчастіше починаються з розриву або ерозії ліпідно-насиченої атеросклеротичної бляшки, що оголює тромбогенний матеріал і запускає агрегацію тромбоцитів та тромбоутворення. Стійко оклюзивний тромб, що порушує трансмуральну перфузію, як правило, спричиняє елевацію сегмента ST та тривалий некроз (STEMI), тоді як неоклюзивний або транзиторно оклюзивний тромб — синдроми без елевації ST; якщо при цьому відбувається некроз міоцитів та підвищується тропонін, встановлюється діагноз NSTEMI, а коли ішемія виникає без виявлюваного некрозу — стан позначається як нестабільна стенокардія (Thygesen et al., 2018; Byrne et al., 2023).

Clinical relevance

Розпізнавання гострого коронарного синдрому та визначення його підтипу спрямовують невідкладність обстеження та загальний вектор лікування, оскільки STEMI передбачає потребу в якнайшвидшій реперфузії, тоді як синдроми без елевації ST стратифікуються за ризиком. Описані тут діагностичні та прогностичні методологічні основи ілюструють застосування доказової бази; вони мають освітній характер і не є індивідуалізованими рекомендаціями щодо лікування.

Epidemiology

Гострий коронарний синдром є основною причиною госпіталізації та смертності від ішемічної хвороби серця у всьому світі. У межах спектру частка синдромів без елевації ST зросла пропорційно після впровадження чутливих аналізів тропоніну, що відображає підвищену виявлюваність міокардіального ушкодження (Roffi et al., 2015).

Evidence & guidelines

Настанови ЄТК 2023 року з гострих коронарних синдромів (Byrne et al., 2023) об'єднали попередньо окремі рекомендації щодо STEMI та NSTE-ACS в єдину методологічну основу, спираючись на Настанови ЄТК 2015 року щодо NSTE-ACS (Roffi et al., 2015). Четверте Загальне визначення інфаркту міокарда (Thygesen et al., 2018) містить діагностичні критерії, а валідовані інструменти, зокрема шкали GRACE (Fox et al., 2006) та TIMI (Antman et al., 2000), підтримують стратифікацію ризику.

History

Концепція гострого коронарного синдрому сформувалася тоді, коли стало очевидним, що нестабільна стенокардія, NSTEMI та STEMI мають спільний механізм дестабілізації бляшки та тромбозу. Перехід від визначення діагнозу на основі КФК до тропонін-центрованої діагностики, закріплений у послідовних загальних визначеннях інфаркту міокарда (Thygesen et al., 2018), уточнив розмежування підтипів, а шкали ризику, розроблені на основі великих реєстрів (Fox et al., 2006; Antman et al., 2000), запровадили структуроване прогнозування в рутинну практику.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

Які три категорії гострого коронарного синдрому?

Гострий коронарний синдром за прийнятою класифікацією поділяється на нестабільну стенокардію, інфаркт міокарда без елевації ST (NSTEMI) та інфаркт міокарда з елевацією ST (STEMI), що розмежовуються за даними електрокардіограми та серцевого тропоніну.

Як розмежовуються нестабільна стенокардія та NSTEMI?

Обидва стани не характеризуються стійкою елевацією сегмента ST, однак NSTEMI супроводжується виявлюваним некрозом міоцитів із підвищенням серцевого тропоніну, тоді як нестабільна стенокардія — це ішемія без підвищення тропоніну до порогу, що відповідає визначенню інфаркту.