Nöral Tüp Defektleri
Nöral tüp defektleri, beynin ve omuriliğin embriyonik öncüsü olan nöral tüpün gelişimin dördüncü haftasında tamamen kapanmaması sonucu ortaya çıkan bir grup doğumsal anomalidir. Anensefali, ensefalosel ve spina bifidanın çeşitli formlarını içermektedirler ve merkezi sinir sisteminin en yaygın ve en iyi incelenmiş yapısal malformasyonları arasında yer almaktadırlar.
Tanım
Nöral tüp defektleri, nöral tüpün gelişimin üçüncü ila dördüncü haftasında kapanmaması sonucu ortaya çıkan doğumsal malformasyonlardır; kraniyal uçta kapanma başarısızlığı anensefali veya ensefalosele yol açarken, kaudal uçta başarısızlık spina bifidanın açık ve kapalı formlarını üretmektedir.
Kapsam
Bu madde, nöral tüp defektlerinin embriyolojik temelini, başlıca klinik formlarını, bunlara katkıda bulunan genetik ve çevresel faktörleri ve perikonsepsiyonel folik asidin bunların oluşumunu azalttığına dair güçlü kanıtları açıklamaktadır. Bu, söz konusu defektlerin gelişimsel kökenleri ve epidemiyolojisi hakkında referans ve eğitim materyali olup, tanı protokolleri, dozaj veya kişiselleştirilmiş yönetim tavsiyesi kaynağı değildir.
Temel sorular
- Nöral tüpün kapanması için hangi gelişimsel olayların meydana gelmesi gerekmektedir ve bunların başarısızlığı belirli defektleri nasıl üretmektedir?
- Nöral tüp defektleri riskini artıran genetik ve çevresel faktörler nelerdir?
- Perikonsepsiyonel folik asit, bu defektlerin riskini nasıl ve neden azaltmaktadır?
- Anensefali, ensefalosel ve spina bifida formları arasındaki yapısal farklılıklar nelerdir?
Anahtar kavramlar
- Primer ve sekonder nöralizasyon
- Kraniyal ve kaudal nöroporlar
- Anensefali, ensefalosel ve spina bifida
- Açık ve kapalı disrafizm
- Folata duyarlı ve folata dirençli defektler
- Multifaktöriyel gen-çevre nedenselliği
Temel kuramlar
- Nöralizasyon defektlerinin kapanma-başarısızlığı modeli
- Primer nöralizasyon, nöral plağın gelecekteki nöral eksen boyunca tanımlanmış başlangıç bölgelerinde yükselmesini, katlanmasını ve kaynaşmasını gerektirmektedir; kraniyal nöroporda füzyon başarısızlığı anensefaliye, kaudal nöroporda ise açık spina bifidaya yol açmaktadır, bu nedenle bir defektin anatomik seviyesi, kapanmanın nerede ve ne zaman başarısız olduğunu yansıtmaktadır.
Mekanizmalar
Primer nöralizasyon sırasında, düz nöral plak, dorsal orta hatta birleşen ve kaynaşan kıvrımlar haline yükselerek açık nöral oluğu kapalı bir tüpe dönüştürmektedir; kapanma, başlangıç bölgelerinden kraniyal ve kaudal nöroporlara doğru ilerlemekte ve bu nöroporlar en son kapanmaktadır. Kraniyal uçta füzyon başarısız olduğunda, ön beyin açıkta kalır ve dejenere olarak anensefaliye neden olur; kaudal uçta başarısızlık ise omurilik ve meninksleri açıkta bırakarak açık spina bifidaya (miyelomeningosel) yol açmaktadır. Bu süreç, koordineli hücre proliferasyonu, apoptoz ve sitoskeletal bükülmeye bağlıdır ve folat tek karbon metabolizmasına duyarlıdır, bu nedenle folat durumu riski değiştirmektedir. Nedensellik, duyarlılık genlerini çevresel ve beslenme etkileriyle birleştiren multifaktöriyel bir yapıdadır.
Klinik önem
Nöral tüp kapanması gebeliğin çok erken dönemlerinde — genellikle gebelik fark edilmeden önce — tamamlandığı için, önleme için gelişimsel pencere çoğu prenatal bakımdan önce gelmektedir; bu durum perikonsepsiyonel folik asit stratejilerinin arkasındaki mantığı oluşturmaktadır. Defektler, tek tip ölümcül anensefaliden, uzun sağkalımla uyumlu ancak motor, üriner ve nörolojik sonuçlarla ilişkili spina bifida formlarına kadar şiddet açısından geniş ölçüde farklılık göstermektedir. Bu madde, bu ilişkileri eğitim amaçlı tanımlamakta olup, bireysel tarama, danışmanlık veya tedavi kararları için bir temel teşkil etmemektedir.
Epidemiyoloji
Nöral tüp defektleri, merkezi sinir sisteminin en yaygın ciddi doğumsal anomalileri arasında yer almakta olup, doğum prevalansı coğrafya, soy ve popülasyonun folat durumu ile önemli ölçüde değişmektedir. Randomize kanıtlar, perikonsepsiyonel folik asidin bu defektlerin hem tekrarlamasını hem de ilk kez ortaya çıkmasını belirgin şekilde azalttığını ortaya koymuş, bu da birçok ülkede folik asit takviyesi ve zenginleştirme politikalarını teşvik etmiştir.
Kanıt ve kılavuzlar
Önleyici kanıt tabanı, doğumsal bir anomali için alışılmadık derecede güçlüdür: MRC Vitamin Çalışması, folik asidin yüksek riskli gebeliklerde tekrarlamayı azalttığını göstermiş, Czeizel ve Dudás ise genel popülasyonda ilk kez ortaya çıkışın azaldığını ortaya koymuş, bu bulgular dünya çapındaki folik asit önerilerinin temelini oluşturmuştur. Etkilenen gebelikler için, MOMS çalışması, miyelomeningoselin prenatal ve postnatal onarımını karşılaştıran randomize kanıtlar sağlamıştır. Güncel derlemeler, gelişimsel biyolojiyi, risk faktörlerini ve klinik sonuçları sentezlemektedir.
Tarihçe
Anne beslenmesi ile nöral tüp defektleri arasındaki ilişki, 1960'lardan itibaren gözlemsel ve müdahale çalışmaları aracılığıyla ortaya çıkmış, randomize MRC Vitamin Çalışması (1991) ve Czeizel ve Dudás denemesi (1992) ile doruk noktasına ulaşmış, bu çalışmalar folik asidi önleyici olarak kabul ettirmiş ve halk sağlığı politikasını yeniden şekillendirmiştir. Daha yakın zamanda, MOMS çalışması (2011), miyelomeningoselin fetal ve postnatal cerrahi onarımı sorusuna randomize kanıtlar getirmiştir.
Tartışmalar
- Folik asit takviyesinin optimal dengesi ve kapsamı nedir?
- Perikonsepsiyonel folik asit nöral tüp defektlerini açıkça azaltmasına rağmen, uygun takviye seviyeleri, hedef popülasyonlar ve folata dirençli defektlerin kalan yükü, devam eden halk sağlığı tartışmalarının konuları olmaya devam etmektedir.
- Miyelomeningosel ne zaman onarılmalıdır?
- MOMS çalışması, prenatal onarımın bazı nörolojik sonuçlar üzerinde faydalarını göstermiş ancak anne ve obstetrik riskler pahasına olmuştur, bu nedenle prenatal ve postnatal cerrahi arasındaki seçim vaka bazında değerlendirilmeye devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Andrew J. Copp
- Nicholas D. E. Greene
- Andrew E. Czeizel
- N. Scott Adzick
İlgili konular
Temel eserler
- mrc-1991
- czeizel-1992
- copp-2015
- adzick-2011
Sıkça sorulan sorular
- Gebelik öncesi alınan folik asit nöral tüp defektlerini neden azaltmaktadır?
- Nöral tüp çok erken, yaklaşık olarak konsepsiyondan sonraki dördüncü haftada kapanmaktadır ve folat, nöralizasyonun hızlı hücre bölünmesi için gerekli olan tek karbon metabolizmasını desteklemektedir; randomize çalışmalar, yeterli perikonsepsiyonel folik asidin bu defektlerin hem tekrarlamasını hem de ilk kez ortaya çıkmasını azalttığını göstermiştir.
- Anensefali ve spina bifida arasındaki fark nedir?
- Her ikisi de nöral tüp kapanmasının başarısızlığından kaynaklanmaktadır, ancak anensefali kraniyal uçta kapanma başarısızlığını takiben ön beynin oluşmamış kalmasına ve tek tip ölümcül olmasına yol açarken, spina bifida kaudal uçta başarısızlığı takiben omuriliği ve zarlarını etkilemektedir.