Hiperkalsemi ve Primer Hiperparatiroidizm
Hiperkalsemi, serum kalsiyum düzeyinin normal aralığın üzerine çıkması durumudur. En yaygın iki nedeni, bir veya daha fazla paratiroid bezinin otonom olarak aşırı paratiroid hormonu salgıladığı primer hiperparatiroidizm ve malignitedir. Bu iki durum, vakaların büyük çoğunluğunu oluşturmakta ve kalsiyum düzenleyici eksenin nasıl bozulabileceğini göstermektedir.
Tanım
Hiperkalsemi, serum kalsiyum konsantrasyonunun referans aralığının üzerinde olması durumudur; primer hiperparatiroidizm ise genellikle bir paratiroid adenomu tarafından otonom olarak aşırı paratiroid hormonu üretimiyle serum kalsiyumunu yükselten bir bozukluk olup, ayaktan hastalarda hiperkalseminin en yaygın nedenidir.
Kapsam
Bu madde, hiperkalsemiyi ve bunun önde gelen nedeni olan primer hiperparatiroidizmi ele almaktadır: serum kalsiyumunu yükselten kalsiyum ekseni bozuklukları, paratiroid hormonu kaynaklı ve malignite ilişkili mekanizmalar arasındaki ayrım ve klinik prezentasyon spektrumu açıklanmaktadır. Bu bir referans metin olup, tanı algoritmaları, cerrahi endikasyonlar veya bireysel hastalar için tedavi talimatları sunmamaktadır.
Temel sorular
- Yüksek serum kalsiyumunun başlıca nedenleri nelerdir?
- Primer hiperparatiroidizm kalsiyum eksenini nasıl bozmaktadır?
- Paratiroid hormonu kaynaklı hiperkalsemi, malignite ilişkili hiperkalsemiden nasıl ayırt edilmektedir?
- Primer hiperparatiroidizmin klinik spektrumu nedir?
Anahtar kavramlar
- Serum kalsiyum yüksekliği
- Paratiroid adenomu
- Otonom paratiroid hormonu salgılanması
- Paratiroid hormonu ile ilişkili protein (PTHrP)
- Malignitenin hümoral hiperkalsemisi
- Asemptomatik primer hiperparatiroidizm
- Kalsiyum algılayıcı reseptör (calcium-sensing receptor) ayar noktası
Mekanizmalar
Normalde, kalsiyumdaki artış, kalsiyum algılayıcı reseptör (calcium-sensing receptor) aracılığıyla paratiroid hormonu salgılanmasını baskılamaktadır. Primer hiperparatiroidizmde bu geri bildirim, çoğunlukla paratiroid hormonunu otonom olarak salgılayan benign bir paratiroid adenomu tarafından bozulmaktadır; hormon, kemik rezorpsiyonunu, renal kalsiyum reabsorpsiyonunu ve aktif D vitamini üretimini artırarak serum kalsiyumunu yükseltmekte, böylece kalsiyum ve paratiroid hormonu birlikte uygunsuz bir şekilde yüksek seyretmektedir. Malignite ilişkili hiperkalsemide mekanizma genellikle hümoral olup, tümörün paratiroid hormonu ile ilişkili protein (parathyroid-hormone-related protein) salgılamasıyla tetiklenmektedir; bu protein, reseptöründe paratiroid hormonunu taklit ederken, hastanın kendi paratiroid hormonu uygun şekilde baskılanmaktadır; kemik metastazlarından kaynaklanan lokal osteoliz de başka bir yoldur. Bu nedenle, paratiroid hormonu ölçümü, paratiroid kaynaklı nedenleri paratiroidden bağımsız olanlardan ayırmaktadır.
Klinik önem
Hiperkalsemi, tesadüfi bir biyokimyasal bulgudan tıbbi bir acil duruma kadar değişen bir yelpazede seyredebilmektedir ve primer hiperparatiroidizm günümüzde sıklıkla asemptomatik iken tespit edilmektedir. Bu madde, referans amacıyla patofizyolojiyi ve nedenleri çerçevelemektedir; bozuklukların nasıl kategorize edildiğini açıklamakta olup, güncel kılavuzlar uyarınca klinik değerlendirme gerektiren herhangi bir bireyde yüksek kalsiyumun araştırılması veya tedavi edilmesi için bir rehber niteliği taşımamaktadır.
Epidemiyoloji
Primer hiperparatiroidizm, en yaygın endokrin bozukluklardan biri olup, ayaktan hastalarda hiperkalseminin önde gelen nedenidir ve sıklıkla rutin biyokimya testlerinde tespit edilen hafif, asemptomatik bir formda ortaya çıkmaktadır; malignite ise hastanede yatan hastalarda hiperkalseminin baskın nedenidir (Walker & Silverberg, 2017; Stewart, 2005).
Kanıt ve kılavuzlar
Uluslararası çalışma grubu kılavuzları, asemptomatik primer hiperparatiroidizmin değerlendirilmesi ve yönetimi konularını ele almaktadır (Bilezikian ve ark., 2014) ve yetkin derlemeler, bozukluğu ve malignite ilişkili hiperkalseminin mekanizmalarını açıklamaktadır (Walker & Silverberg, 2017; Stewart, 2005). Spesifik operatif ve izlem kriterleri bu kaynaklar tarafından belirlenmekte olup, burada tekrar edilmemektedir.
Tarihçe
Primer hiperparatiroidizm, tarihsel olarak taşlar, kemikler ve belirgin iskelet hastalığı ile seyreden semptomatik bir hastalıktı. Otomatik serum kalsiyum ölçümünün yaygınlaşması, hastalığın prezentasyonunu dönüştürmüş, böylece vakaların çoğu artık tesadüfen ve sıklıkla asemptomatik olarak tespit edilmekte, bu da ardışık uluslararası çalışma gruplarını bu tür hastaların nasıl değerlendirilmesi gerektiğini tanımlamaya yöneltmiştir. Paratiroid hormonu ile ilişkili proteinin tanımlanması, malignite ilişkili hiperkalseminin mekanizmasını açıklığa kavuşturmuştur.
Tartışmalar
- Asemptomatik primer hiperparatiroidizm ne zaman cerrahi olarak tedavi edilmeli, ne zaman izlenmelidir?
- Günümüzde birçok hasta klasik semptomlar olmaksızın tespit edildiğinden, paratiroidektomiye karşı gözlem endikasyonları, ardışık uluslararası çalışma gruplarında revize edilmiş ve sürekli iyileştirme alanı olmaya devam eden konsensüs kriterleri ile tanımlanmaktadır.
Öne çıkan isimler
- John Bilezikian
- Shonni Silverberg
- Andrew Stewart
- Marcella Walker
İlgili konular
Temel eserler
- walker-2017
- bilezikian-2014
- stewart-2005
Sıkça sorulan sorular
- Yüksek serum kalsiyumunun en yaygın iki nedeni nelerdir?
- Primer hiperparatiroidizm ve malignite vakaların çoğunu oluşturmaktadır; primer hiperparatiroidizm ayaktan hastalarda baskınken, malignite hastanede yatan hastalarda önde gelen nedendir.
- Paratiroid hormonu ölçümü nedenleri ayırt etmeye nasıl yardımcı olmaktadır?
- Primer hiperparatiroidizmde kalsiyum ve paratiroid hormonu her ikisi de uygunsuz bir şekilde yüksek seyrederken, malignite ilişkili hiperkalsemide hastanın kendi paratiroid hormonu baskılanmaktadır, çünkü kalsiyumu yükselten tümör kaynaklı bir proteindir.