Aritmi Mekanizmaları ve Elektrofizyoloji
Kardiyak aritmiler, kalp impulsunun düzenli oluşumu ve yayılımı bozulduğunda ortaya çıkmaktadır. Mekanizmaları, anormal impuls oluşumu, anormal iletim ve bu ikisinin kombinasyonları gibi az sayıda kavramsal kategoriye ayrılmakta olup, atriyal fibrilasyondan ventriküler taşikardiye kadar uzanan bozuklukları birlikte açıklamaktadır. Bu mekanizmaları bilmek, aritmilerin neden ortaya çıktığını ve ablasyon ile cerrahi kesintilerle nasıl hedeflendiğini anlamanın temelini oluşturmaktadır.
Tanım
Aritmi mekanizmaları, anormal kardiyak ritimleri üreten elektrofizyolojik süreçlerdir — impuls oluşumundaki bozukluklar (artmış veya anormal otomasite, tetiklenmiş aktivite) ve impuls iletimindeki bozukluklar (reentri, blok).
Kapsam
Bu madde, aritminin elektrofizyolojik substratını ele almaktadır: kardiyak aksiyon potansiyeli ve iyon kanalları, otomasite ve tetiklenmiş aktivite, reentri ve bunu sürdüren koşullar ile atriyal fibrilasyon gibi ritimleri devam ettiren yapısal ve elektriksel yeniden yapılanma (remodelling). Bu, bir referans ve eğitim konusu olup, kişiselleştirilmiş antiaritmik veya prosedürel tavsiye sunmamaktadır.
Temel sorular
- Kardiyak aksiyon potansiyelini ve bölgesel farklılıklarını hangi iyonik akımlar şekillendirmektedir?
- Artmış otomasite ve tetiklenmiş aktivite, anormal impuls oluşum mekanizmaları olarak nasıl farklılık göstermektedir?
- İletim ve refrakterliğin hangi koşulları reentrinin başlamasına ve sürdürülmesine izin vermektedir?
- Elektriksel ve yapısal yeniden yapılanma (remodelling), atriyal fibrilasyon gibi aritmileri nasıl sürdürmektedir?
Anahtar kavramlar
- Kardiyak aksiyon potansiyeli ve iyon kanalları
- Otomasite
- Tetiklenmiş aktivite ve afterdepolarizasyonlar
- Reentri ve tek yönlü blok
- Refrakterlik ve iletim hızı
- Elektriksel ve yapısal yeniden yapılanma (remodelling)
Temel kuramlar
- Reentri
- Anatomik veya fonksiyonel bir engelin etrafında impulsun kendi kendini sürdüren dolaşımı; tek yönlü blok ve iyileşmiş dokunun yeniden uyarılabilmesi için yeterince yavaş iletim gerektirmektedir; birçok sürekli taşiaritminin baskın mekanizmasıdır.
- Tetiklenmiş aktivite
- Repolarizasyon sırasında erken afterdepolarizasyonlar ve kalsiyum aşırı yüklenmesiyle tetiklenen geç afterdepolarizasyonlar gibi afterdepolarizasyonlardan kaynaklanan, eşiğe ulaşan ve ateşlenen impuls başlatma.
- Atriyal fibrilasyonda yeniden yapılanma (remodelling)
- Atriyal fibrilasyonun, atriyal elektrofizyolojiyi ve yapıyı refrakterliği kısaltacak ve daha fazla fibrilasyonu teşvik edecek şekilde değiştirdiği kavramı, "atriyal fibrilasyon atriyal fibrilasyonu doğurur" fikrinde özetlenmektedir.
Mekanizmalar
Normal ritim, sinoatriyal düğümdeki (sinoatrial node) pacemaker otomasitesine ve atriyoventriküler düğüm (atrioventricular node) ile His–Purkinje sistemi aracılığıyla düzenli iletime bağlıdır. Aritmiler, bu durumun üç yoldan biriyle bozulmasıyla ortaya çıkmaktadır. Anormal impuls oluşumu, artmış veya ektopik otomasite ile erken veya geç afterdepolarizasyonlardan kaynaklanan tetiklenmiş aktiviteyi içermekte olup, ikincisi genellikle kalsiyum aşırı yüklenmesini yansıtmaktadır. Anormal impuls iletimi, tek yönlü blok ve iyileşmiş dokuyu yeniden uyarmak için yeterince yavaş iletimle bir yol boyunca dolaşan bir impulsun olduğu reentriye izin vermektedir. İskemi ve enfarktüs, ventriküler reentriyi destekleyen heterojen iletim ve refrakterlik oluştururken, atriyal fibrilasyon, aritminin kendisinin atriyumları düzensiz aktivasyonu sürdürmek için nasıl yeniden şekillendirdiğini (remodels) göstermektedir.
Klinik önem
Bu mekanizmalar, aritmilerin iskemi, cerrahi veya kalp boşluğu dilatasyonu sonrası neden ortaya çıktığını açıklamakta ve reentran döngüleri kesintiye uğratan ablasyon ve cerrahi lezyon setleri için kavramsal temel sağlamaktadır. Bu madde mekanizmaları tanımlamakta olup, bireysel bir hasta için antiaritmik tedavi veya prosedürlerin seçimi konusunda bir rehber değildir.
Kanıt ve kılavuzlar
Buradaki mekanistik çerçeve, tedavi kılavuzlarından ziyade deneysel elektrofizyoloji ve yetkin derlemelerden alınmıştır; spesifik aritmilerin klinik yönetimi, bu maddenin dışında, özel kardiyoloji ve elektrofizyoloji kılavuzlarında ele alınmaktadır.
Tarihçe
Reentri kavramı, yirminci yüzyılın başlarındaki dolaşan eksitasyon çalışmalarına dayanmakta olup, otomasite, tetiklenmiş aktivite ve reentri arasındaki ayrım, yirminci yüzyılın ortaları ve sonlarındaki hücresel elektrofizyoloji aracılığıyla açıklığa kavuşturulmuştur. Janse ve Wit'in iskemik ventriküler aritmi üzerine kapsamlı derlemesi ve Nattel'in atriyal fibrilasyon mekanizmaları sentezi, modern mekanistik anlayışa örnek teşkil etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Michiel Janse
- Andrew Wit
- Stanley Nattel
- Gordon Moe
İlgili konular
Temel eserler
- janse-wit-1989
- nattel-2002
Sıkça sorulan sorular
- Kardiyak aritminin başlıca mekanizmaları nelerdir?
- Bunlar, impuls oluşumu bozuklukları (artmış veya anormal otomasite ve tetiklenmiş aktivite) ve impuls iletimi bozuklukları (başlıca reentri) olarak gruplandırılmakta olup, birçok aritmi her ikisinin de unsurlarını birleştirmektedir.
- Atriyal fibrilasyon başladıktan sonra neden devam etme eğilimindedir?
- Atriyal fibrilasyon, atriyal refrakterliği kısaltan ve iletimi değiştiren elektriksel ve yapısal yeniden yapılanmayı (remodelling) indükleyerek, daha fazla fibrilasyonu daha olası kılan bir substrat oluşturmaktadır — bu, atriyal fibrilasyonun atriyal fibrilasyonu doğurduğu fikridir.