ภาวะเลือดเป็นกรดเมตาบอลิก

ภาวะเลือดเป็นกรดเมตาบอลิก (Metabolic acidosis) เป็นความผิดปกติของสมดุลกรด-ด่างเบื้องต้น ซึ่งความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตในเลือดลดลง ทำให้ค่า pH ลดลง เว้นแต่จะมีการชดเชย ภาวะนี้เกิดขึ้นได้จากการสะสมของกรด (อินทรีย์หรืออนินทรีย์) หรือจากการสูญเสียไบคาร์บอเนต และถูกจำแนกทางการวินิจฉัยโดยช่องว่างแอนไอออนในซีรัม

Definition

ภาวะเลือดเป็นกรดเมตาบอลิกเป็นกระบวนการที่ทำให้ความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตในพลาสมาลดลงเป็นเหตุการณ์หลัก ซึ่งมีแนวโน้มที่จะลดค่า pH ของหลอดเลือดแดง โดยแบ่งย่อยตามช่องว่างแอนไอออนออกเป็นรูปแบบที่มีช่องว่างแอนไอออนสูง (กรดที่เพิ่มเข้ามา) และรูปแบบที่มีช่องว่างแอนไอออนปกติ (การสูญเสียไบคาร์บอเนตพร้อมกับการคงคลอไรด์ไว้)

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมคำจำกัดความและสาเหตุของภาวะเลือดเป็นกรดเมตาบอลิก การแยกแยะระหว่างรูปแบบที่มีช่องว่างแอนไอออนสูงและช่องว่างแอนไอออนปกติ (ภาวะคลอไรด์สูง) การใช้ช่องว่างแอนไอออนและการคำนวณที่เกี่ยวข้องในการจำแนกประเภท และการชดเชยการหายใจที่คาดการณ์ไว้ อธิบายในเชิงสรีรวิทยาและการให้เหตุผลในการวินิจฉัย ไม่ใช่แนวทางการรักษา

Core questions

• กระบวนการหลักใดที่ทำให้ไบคาร์บอเนตในพลาสมาลดลง?
• ช่องว่างแอนไอออนแยกภาวะเลือดเป็นกรดที่เกิดจากกรดที่เพิ่มเข้ามาออกจากภาวะเลือดเป็นกรดจากการสูญเสียไบคาร์บอเนตได้อย่างไร?
• การชดเชยการหายใจที่คาดการณ์ไว้คืออะไร และจะตัดสินความเพียงพอได้อย่างไร?
• ความผิดปกติแบบผสมเปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์ที่คาดการณ์ไว้อย่างไร?

Key concepts

• ไบคาร์บอเนตในพลาสมา
• ช่องว่างแอนไอออนในซีรัม
• ภาวะเลือดเป็นกรดที่มีช่องว่างแอนไอออนสูง
• ภาวะเลือดเป็นกรดที่มีช่องว่างแอนไอออนปกติ (ภาวะคลอไรด์สูง)
• ภาวะเลือดเป็นกรดแลคติกและภาวะเลือดเป็นกรดคีโต
• การชดเชยการหายใจ
• เดลต้าแกป / เดลต้าเรโช

Key theories

การจำแนกประเภทตามช่องว่างแอนไอออน

ใช้ความแตกต่างระหว่างแคทไอออนและแอนไอออนในซีรัมที่วัดได้ เพื่อแยกภาวะเลือดเป็นกรดเมตาบอลิกที่เกิดจากการสะสมของแอนไอออนกรดที่ไม่ได้วัด (ช่องว่างสูง) ออกจากภาวะที่เกิดจากการสูญเสียไบคาร์บอเนตพร้อมกับการคงคลอไรด์ไว้ (ช่องว่างปกติ) ซึ่งเป็นแนวทางในการวินิจฉัยแยกโรค

Mechanisms

ไบคาร์บอเนตในพลาสมาลดลงได้ทั้งจากการที่กรดถูกเติมเข้าไปในของเหลวนอกเซลล์ (ซึ่งใช้ไบคาร์บอเนตในการบัฟเฟอร์) หรือจากการที่ไบคาร์บอเนตสูญเสียไปทางลำไส้หรือไต เมื่อมีการเติมกรด แอนไอออนที่มาพร้อมกับกรดมักจะไม่ถูกวัด ทำให้ช่องว่างแอนไอออนเพิ่มขึ้น ภาวะเลือดเป็นกรดแลคติก ภาวะเลือดเป็นกรดคีโต การทำงานของไตล้มเหลว และการได้รับสารบางชนิด ทำให้เกิดรูปแบบช่องว่างสูงนี้ เมื่อไบคาร์บอเนตสูญเสียไปและถูกแทนที่ด้วยคลอไรด์ ช่องว่างแอนไอออนจะยังคงปกติ เช่นในกรณีของอาการท้องร่วงหรือภาวะเลือดเป็นกรดจากท่อไต การลดลงของ pH จะกระตุ้นเคโมรีเซพเตอร์ส่วนปลายและส่วนกลาง เพิ่มการระบายอากาศและลดความดันย่อยของคาร์บอนไดออกไซด์ การชดเชยการหายใจนี้เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและสามารถคาดการณ์เชิงปริมาณได้ และความดันคาร์บอนไดออกไซด์ที่ห่างไกลจากค่าที่คาดการณ์ไว้บ่งชี้ถึงความผิดปกติของการหายใจเพิ่มเติม

Clinical relevance

ภาวะเลือดเป็นกรดเมตาบอลิกพบได้ในภาวะวิกฤต โรคไต และภาวะฉุกเฉินทางต่อมไร้ท่อ การจดจำรูปแบบของภาวะนี้เป็นสิ่งสำคัญในการตีความผลกรด-ด่างและอิเล็กโทรไลต์ ข้อมูลนี้อธิบายสรีรวิทยาและการจำแนกประเภทพื้นฐาน และไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการให้ยาหรือการจัดการรายบุคคล

Evidence & guidelines

พยาธิสรีรวิทยา การจำแนกประเภทตามช่องว่างแอนไอออน และกฎการชดเชยสำหรับภาวะเลือดเป็นกรดเมตาบอลิกมีการอธิบายไว้อย่างสอดคล้องกันในบทความทบทวน (Kraut and Madias, 2010, 2012) และกรอบการประเมินกรด-ด่าง (Berend and colleagues, 2014; Adrogué and Madias, 1998) สูตรการชดเชยเชิงปริมาณเป็นสรีรวิทยาเชิงพรรณนาและไม่ใช่ระเบียบปฏิบัติทางคลินิก

History

ช่องว่างแอนไอออนได้เข้ามาสู่การวินิจฉัยกรด-ด่างตามปกติในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 เมื่อการวัดอิเล็กโทรไลต์อัตโนมัติเริ่มมีให้ใช้ ซึ่งเป็นวิธีง่ายๆ ในการแยกภาวะเลือดเป็นกรดที่เกิดจากกรดที่เพิ่มเข้ามาออกจากภาวะเลือดเป็นกรดจากการสูญเสียไบคาร์บอเนต การทบทวนในภายหลังได้ปรับปรุงการตีความ รวมถึงการแก้ไขสำหรับอัลบูมินและการใช้เดลต้าเรโชเพื่อตรวจหาความผิดปกติแบบผสม

Debates

ช่องว่างแอนไอออนแยกประเภทของภาวะเลือดเป็นกรดได้อย่างน่าเชื่อถือเพียงใด?

ช่องว่างแอนไอออนได้รับผลกระทบจากอัลบูมินและไอออนอื่นๆ ที่ไม่ได้วัด ดังนั้นช่องว่างปกติจึงไม่สามารถตัดภาวะเลือดเป็นกรดที่เกิดจากกรดที่เพิ่มเข้ามาได้ และมักมีการสนับสนุนให้ใช้ช่องว่างที่แก้ไขแล้ว ข้อจำกัดของมันเป็นประเด็นที่เกิดขึ้นซ้ำๆ ในเอกสารการวินิจฉัย

Key figures

• Jeffrey A. Kraut
• Nicolaos E. Madias
• Horacio J. Adrogué

Seminal works

• kraut-madias-2010
• adrogue-madias-1998

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างภาวะเลือดเป็นกรดเมตาบอลิกที่มีช่องว่างแอนไอออนสูงและช่องว่างแอนไอออนปกติคืออะไร?

ช่องว่างแอนไอออนสูงสะท้อนถึงการสะสมของแอนไอออนกรดที่ไม่ได้วัด (เช่นในภาวะเลือดเป็นกรดแลคติกหรือภาวะเลือดเป็นกรดคีโต) ในขณะที่ช่องว่างแอนไอออนปกติสะท้อนถึงการสูญเสียไบคาร์บอเนตที่สมดุลด้วยการคงคลอไรด์ไว้ (เช่นในอาการท้องร่วงหรือภาวะเลือดเป็นกรดจากท่อไต)

ร่างกายชดเชยภาวะเลือดเป็นกรดเมตาบอลิกได้อย่างไร?

ค่า pH ที่ต่ำจะเพิ่มการระบายอากาศ ลดความดันย่อยของคาร์บอนไดออกไซด์ และทำให้ pH กลับสู่ปกติบางส่วน การตอบสนองการหายใจนี้เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วแต่ไม่สามารถแก้ไขความผิดปกติได้อย่างสมบูรณ์