ภาวะเลือดเป็นด่างจากการเผาผลาญ (Metabolic Alkalosis)

ภาวะเลือดเป็นด่างจากการเผาผลาญเป็นความผิดปกติของสมดุลกรด-ด่างเบื้องต้น ซึ่งความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตในเลือดสูงขึ้น ทำให้ค่า pH เพิ่มขึ้น เว้นแต่จะมีการชดเชย ภาวะนี้พัฒนาเป็นสองขั้นตอน: ระยะการสร้างที่เพิ่มไบคาร์บอเนตหรือกำจัดกรด และระยะการคงอยู่ซึ่งไตไม่สามารถขับไบคาร์บอเนตส่วนเกินออกได้

Definition

ภาวะเลือดเป็นด่างจากการเผาผลาญเป็นกระบวนการที่เพิ่มความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตในพลาสมาเป็นเหตุการณ์หลัก ซึ่งมีแนวโน้มที่จะเพิ่มค่า pH ของหลอดเลือดแดง โดยต้องอาศัยทั้งกลไกการสร้าง (การสูญเสียกรดหรือการได้รับไบคาร์บอเนต) และกลไกการคงอยู่ซึ่งป้องกันการขับไบคาร์บอเนตส่วนเกินออกทางไต

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมการสร้างและการคงอยู่ของภาวะเลือดเป็นด่างจากการเผาผลาญ บทบาทสำคัญของคลอไรด์และสถานะปริมาตรของเหลว ประเภทที่ตอบสนองต่อคลอไรด์และประเภทที่ดื้อต่อคลอไรด์ คลอไรด์ในปัสสาวะเป็นเครื่องมือวินิจฉัย และการชดเชยทางเดินหายใจที่คาดหวัง โดยเน้นที่สรีรวิทยาและการให้เหตุผลในการวินิจฉัยมากกว่าคำแนะนำในการรักษา

Core questions

• กระบวนการใดที่สร้างไบคาร์บอเนตส่วนเกิน?
• เหตุใดไตจึงไม่สามารถขับส่วนเกินออก ทำให้ภาวะเลือดเป็นด่างคงอยู่?
• คลอไรด์และสถานะปริมาตรของเหลวแตกต่างกันอย่างไรระหว่างประเภทที่ตอบสนองต่อคลอไรด์กับประเภทที่ดื้อต่อคลอไรด์?
• การชดเชยทางเดินหายใจที่คาดหวังคืออะไร?

Key concepts

• ระยะการสร้าง
• ระยะการคงอยู่
• การพร่องคลอไรด์
• ประเภทที่ตอบสนองต่อคลอไรด์เทียบกับประเภทที่ดื้อต่อคลอไรด์
• คลอไรด์ในปัสสาวะ
• ผลของโพแทสเซียมและมิเนอราโลคอร์ติคอยด์
• การชดเชยทางเดินหายใจ

Key theories

กรอบแนวคิดการสร้าง-การคงอยู่

ระบุว่าภาวะเลือดเป็นด่างจากการเผาผลาญต้องอาศัยเหตุการณ์เริ่มต้นที่เพิ่มไบคาร์บอเนตและปัจจัยการคงอยู่แยกต่างหาก ซึ่งมักจะเป็นการพร่องคลอไรด์ การหดตัวของปริมาตร การพร่องโพแทสเซียม หรือภาวะฮอร์โมนมิเนอราโลคอร์ติคอยด์เกิน ซึ่งป้องกันไม่ให้ไตขับไบคาร์บอเนตส่วนเกินออก

Mechanisms

ไบคาร์บอเนตส่วนเกินถูกสร้างขึ้นจากการสูญเสียไฮโดรเจนไอออน (เช่น ในกรณีอาเจียนหรือการระบายน้ำจากกระเพาะอาหาร) หรือจากการได้รับไบคาร์บอเนต โดยปกติแล้วไตจะขับส่วนเกินออกอย่างรวดเร็ว ดังนั้นภาวะเลือดเป็นด่างจะคงอยู่ได้ก็ต่อเมื่อมีปัจจัยการคงอยู่มาขัดขวางการขับออกนั้น การพร่องคลอไรด์เป็นปัจจัยการคงอยู่หลัก ซึ่งจำกัดการส่งและการแลกเปลี่ยนที่ปลายท่อไตที่จำเป็นต่อการขับไบคาร์บอเนต ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมกรณีดังกล่าวจึงตอบสนองต่อการเติมคลอไรด์ (มักจะเป็นน้ำเกลือ) และถูกเรียกว่าประเภทที่ตอบสนองต่อคลอไรด์; ความเข้มข้นของคลอไรด์ในปัสสาวะที่ต่ำเป็นตัวบ่งชี้ที่โดดเด่น รูปแบบที่ดื้อต่อคลอไรด์ ซึ่งเกิดจากภาวะฮอร์โมนมิเนอราโลคอร์ติคอยด์เกินหรือภาวะโพแทสเซียมพร่องอย่างรุนแรง จะแสดงคลอไรด์ในปัสสาวะที่สูงกว่าและไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยคลอไรด์เพียงอย่างเดียว การเพิ่มขึ้นของ pH จะกดการหายใจ ทำให้ความดันบางส่วนของคาร์บอนไดออกไซด์เพิ่มขึ้นเป็นการชดเชยทางเดินหายใจ ซึ่งถูกจำกัดโดยแรงขับที่แข่งขันกันเพื่อรักษาระดับออกซิเจน

Clinical relevance

ภาวะเลือดเป็นด่างจากการเผาผลาญมักพบในผู้ป่วยที่มีอาการอาเจียน การดูดสารผ่านสายยางทางจมูก หรือการใช้ยาขับปัสสาวะ และการจำแนกประเภทโดยใช้คลอไรด์ในปัสสาวะเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินสมดุลกรด-ด่างมาตรฐาน บทความนี้อธิบายสรีรวิทยาพื้นฐานและประเภทการวินิจฉัย และไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับปริมาณยาหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Evidence & guidelines

แบบจำลองการสร้าง-การคงอยู่ และการจำแนกประเภทที่ตอบสนองต่อคลอไรด์เทียบกับที่ดื้อต่อคลอไรด์ ได้รับการยอมรับอย่างดีในการทบทวนทางไตวิทยา (Galla, 2000; Luke and Galla, 2012) และกรอบการประเมินสมดุลกรด-ด่าง (Berend และคณะ, 2014; Adrogué and Madias, 1998) การประมาณค่าการชดเชยเป็นสรีรวิทยาเชิงพรรณนา ไม่ใช่โปรโตคอลทางคลินิก

History

การศึกษาในศตวรรษที่ 20 ชี้แจงว่าภาวะเลือดเป็นด่างจากการเผาผลาญไม่ได้คงอยู่ด้วยการหดตัวของปริมาตรเพียงอย่างเดียว แต่เกิดจากการพร่องคลอไรด์ ต่อมา Luke และ Galla ได้โต้แย้งอย่างชัดเจนว่าภาวะที่เรียกว่า contraction alkalosis มานานนั้น ควรทำความเข้าใจว่าเป็น chloride-depletion alkalosis ซึ่งเป็นการปรับกรอบการสอนมาตรฐานใหม่

Debates

Contraction alkalosis เทียบกับ chloride-depletion alkalosis

มีการถกเถียงกันว่าการคงอยู่ของภาวะเลือดเป็นด่างจากการเผาผลาญเกิดจากการหดตัวของปริมาตรนอกเซลล์เป็นหลัก หรือจากการพร่องคลอไรด์; Luke และ Galla โต้แย้งว่าการพร่องคลอไรด์ ไม่ใช่การหดตัวของปริมาตรโดยตรง เป็นกลไกที่ทำงานอยู่

Key figures

• Jack H. Galla
• Robert G. Luke
• Horacio J. Adrogué
• Nicolaos E. Madias

Seminal works

• galla-2000
• luke-galla-2012
• adrogue-madias-1998

Frequently asked questions

เหตุใดภาวะเลือดเป็นด่างจากการเผาผลาญจึงคงอยู่ หากไตสามารถขับไบคาร์บอเนตส่วนเกินออกได้ตามปกติ?

เนื่องจากปัจจัยการคงอยู่ ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นการพร่องคลอไรด์ แต่ยังรวมถึงการหดตัวของปริมาตร การพร่องโพแทสเซียม หรือภาวะฮอร์โมนมิเนอราโลคอร์ติคอยด์เกิน ขัดขวางการขับไบคาร์บอเนตออกทางไต ดังนั้นภาวะเลือดเป็นด่างจึงคงอยู่จนกว่าปัจจัยนั้นจะได้รับการแก้ไข

คลอไรด์ในปัสสาวะบอกอะไรคุณได้บ้างในภาวะเลือดเป็นด่างจากการเผาผลาญ?

คลอไรด์ในปัสสาวะที่ต่ำบ่งชี้ถึงประเภทที่ตอบสนองต่อคลอไรด์ (ตอบสนองต่อน้ำเกลือ) เช่น การอาเจียนหรือผลของยาขับปัสสาวะ ในขณะที่คลอไรด์ในปัสสาวะที่สูงขึ้นบ่งชี้ถึงประเภทที่ดื้อต่อคลอไรด์ เช่น ภาวะฮอร์โมนมิเนอราโลคอร์ติคอยด์เกิน