Akut hjärtinfarkt och akut koronarsyndrom

Akut koronarsyndrom är spektrumet av tillstånd orsakade av ett abrupt minskat blodflöde till hjärtmuskeln, från instabil angina till hjärtinfarkt utan ST-höjning och hjärtinfarkt med ST-höjning. Akut hjärtinfarkt — hjärtmuskelns död till följd av prolongerad ischemi — är dess svåraste yttring och ett tidskritiskt nödläge centralt inom intensiv- och akutsjukvård.

Definition

Akut hjärtinfarkt definieras, enligt den fjärde universella definitionen, som hjärtmuskelnekros orsakad av prolongerad ischemi, påvisad genom stigande och/eller sjunkande hjärttroponin med minst ett värde över det 99:e percentilens övre referensgräns tillsammans med bevis på akut myokardischemi; akut koronarsyndrom är det bredare kliniska spektrumet — instabil angina, hjärtinfarkt utan ST-höjning (NSTEMI) och hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) — orsakat av akut koronarinsufficiens (Thygesen, 2018).

Scope

Artikeln behandlar den universella definitionen av hjärtinfarkt, klassificeringen av akuta koronarsyndrom, patofysiologin vid plackruptur och koronarocklusion, samt epidemiologin och komplikationerna vid dessa händelser. Det är en konceptuell referensartikel som hänvisar till den befintliga artikeln om akut koronarsyndrom; den innehåller inte reperfusionstiming, antitrombotisk dosering eller individualiserade behandlingsanvisningar.

Core questions

• Hur definieras hjärtinfarkt och hur skiljs det från hjärtmuskelskada?
• Vad skiljer STEMI, NSTEMI och instabil angina inom spektrumet av akuta koronarsyndrom?
• Vilket patofysiologiskt förlopp ligger bakom de flesta akuta koronarhändelser?
• Varför betraktas tid till reperfusion som kritisk vid STEMI?

Key concepts

• Aterosklerotisk plackruptur och trombos
• Koronarocklusion och myokardischemi
• Hjärttroponin och den universella definitionen
• STEMI kontra NSTEMI kontra instabil angina
• Reperfusionskonceptet (tidsberoende myokardräddning)
• Komplikationer inklusive arytmi och kardiogen chock

Mechanisms

De flesta akuta koronarsyndrom uppstår när ett aterosklerotiskt plack i en kranskärlsartär rupturerar eller eroderar, varvid trombogent material exponeras som utlöser trombocytaggregation och trombosbildning. Ett partiellt ockluderande trombus ger vanligen instabil angina eller NSTEMI, medan ett totalt ockluderande trombus ger transmural ischemi och STEMI (Thygesen, 2018). Prolongerad ischemi leder till myocytdöd och frisättning av troponin till cirkulationen; mängden förlorad muskelmassa avgör risken för komplikationer såsom hjärtsvikt, farliga arytmier och kardiogen chock (Hochman, 1999). Eftersom skadan fortskrider över tid påverkar ocklusionens varaktighet i hög grad graden av irreversibel skada.

Clinical relevance

Akut koronarsyndrom är ett centralt referenssyndrom inom akut- och intensivvård, och utgör ramen för hur ischemiska bröstsmärtspresentationer klassificeras och varför de är tidskritiska. Denna artikel förklarar hur hjärtinfarkt definieras och studeras samt hur de akuta koronarsyndromens inbördes samband ser ut; den är deskriptiv och styr inte individuell diagnostik, reperfusionsbeslut eller läkemedelsbehandling, som följer gällande kardiologiska riktlinjer och institutionella protokoll.

Epidemiology

Ischemisk hjärtsjukdom, inklusive akut hjärtinfarkt, tillhör de ledande dödsorsakerna globalt. Andelen akuta koronarsyndrom som presenteras som STEMI respektive NSTEMI har förändrats över tid med förändringar i diagnostik och riskfaktorer, och utfallen har förbättrats avsevärt med reperfusionsstrategier, dock kvarstår en betydande mortalitet, särskilt när chock komplicerar förloppet (Hochman, 1999; Byrne, 2023).

History

Konceptet hjärtinfarkt som koronartrombos etablerades i början av nittonhundratalet, och introduktionen av koronarvårdsenheter, kardiella biomarkörer och reperfusionsterapi förändrade successivt utfallen. Internationella arbetsgrupper har utfärdat successiva universella definitioner av hjärtinfarkt för att standardisera diagnostiken kring hjärttroponin, varav den senaste är den fjärde universella definitionen (Thygesen, 2018), medan behandlingsriktlinjer numera behandlar de akuta koronarsyndromens som ett enhetligt spektrum (Byrne, 2023).

Debates

Var går gränsen mellan hjärtmuskelskada och hjärtinfarkt?

Högkänsliga troponinanalyser påvisar hjärtmuskelskada vid många tillstånd utan koronarocklusion, varför distinktionen mellan infarkt (ischemisk orsak) och icke-ischemisk hjärtmuskelskada förblir en definitionsmässig och diagnostisk utmaning.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

Vad är skillnaden mellan STEMI och NSTEMI?

Båda är hjärtinfarkter, men STEMI uppvisar ST-höjning på elektrokardiogrammet och återspeglar vanligen en totalt ockluderad kranskärlsartär, medan NSTEMI saknar denna höjning och typiskt återspeglar en partiellt ockluderad artär; den universella definitionen diagnostiserar båda med hjärttroponin tillsammans med bevis på ischemi.

Varför har tidsfaktorn så stor betydelse vid en hjärtinfarkt?

Hjärtmuskeln som berövas blodförsörjning dör progressivt, varför en längre ocklusionsduration medför större irreversibel skada; detta är skälet till att reperfusion beskrivs som tidsberoende.