Akut koronarsyndrom

Akut koronarsyndrom (ACS) är det övergripande begreppet för kliniska presentationer orsakade av en plötslig minskning av blodflödet till myokardiet, nästan alltid till följd av akut koronartrombus på en disrupterad aterosklerotisk plack. Det innefattar instabil angina och akut myokardinfarkt (med och utan ST-höjning) och representerar den akuta, instabila änden av spektrumet för kranskärlssjukdom.

Definition

Akut koronarsyndrom är en grupp tillstånd — instabil angina, icke-ST-höjningsinfarkt och ST-höjningsinfarkt — som uppkommer vid akut myokardischemi, vanligen till följd av trombusbildning på en rupturerad eller eroderad koronar aterosklerotisk plack.

Scope

Detta ämne behandlar begreppet, patofysiologin och klassificeringen av akut koronarsyndrom som klinisk entitet, inklusive hur det relaterar till plackdisruption och till spektrumet från instabil angina till ST-höjningsinfarkt. Det är en referensbeskrivning och ger inga diagnostiska trösklar eller behandlingsinstruktioner för enskilda individer.

Core questions

• Vad förenar instabil angina och de två typerna av myokardinfarkt under ett syndrom?
• Hur omvandlar plackdisruption stabil kranskärlssjukdom till ett akut händelseförlopp?
• Hur särskiljs ST-höjnings- och icke-ST-höjningspresentationer begreppsmässigt?
• Var befinner sig akut koronarsyndrom i spektrumet för kranskärlssjukdom?

Key concepts

• Plackruptur och erosion
• Koronartrombus
• Instabil angina
• Icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI)
• ST-höjningsinfarkt (STEMI)
• Kardiospecifikt troponin som markör för myokardskada
• Utbud-efterfrågerelaterad ischemi

Mechanisms

Akut koronarsyndrom inleds vanligen när en sårbar aterosklerotisk plack rupturerar eller eroderar, varvid trombogent material exponeras och trombocytaggregation samt trombusbildning i koronarlumen utlöses (Hansson, 2005). En icke-ocklusiv eller övergående trombus ger typiskt upphov till instabil angina eller icke-ST-höjningsinfarkt, medan komplett, persisterande ocklusion karakteristiskt ger ST-höjningsinfarkt; distinktionen mellan instabil angina och infarkt vilar på huruvida myokardskada, påvisad av stigande kardiospecifikt troponin, har uppstått (Thygesen, 2018; Byrne, 2023).

Clinical relevance

Akut koronarsyndrom är en ledande orsak till akut sjukhusvård och kardiovaskulär död, och att förstå det som ett kontinuum av plackdriven ischemi förklarar varför snabb återställning av koronarflödet och riskstratifiering är centrala teman inom kardiologin (Byrne, 2023). Detta uppslag beskriver syndromet i utbildningssyfte och utgör inte grund för individuell diagnostik eller behandling.

Epidemiology

Akuta koronarsyndrom svarar för en betydande andel av akuta kardiologiska presentationer och av mortaliteten i ischemisk hjärtsjukdom världen över; incidensen ökar med ålder och kardiovaskulär riskfaktorbörda, med en bredare epidemiologi som behandlas i det överordnade området.

Evidence & guidelines

European Society of Cardiology:s riktlinjer från 2023 konsoliderar den samtida definitionen, klassificeringen och den evidensbaserade handläggningen av akuta koronarsyndrom i ett samlat ramverk, och den fjärde universella definitionen av myokardinfarkt tillhandahåller standardiserade kriterier för att skilja infarkt från andra manifestationer inom syndromet (Byrne, 2023; Thygesen, 2018).

History

Grupperingen av instabil angina och myokardinfarkt under ett gemensamt begrepp, akut koronarsyndrom, återspeglar insikten att de delar en gemensam patofysiologi av plackdisruption och trombos. Successiva universella definitioner av myokardinfarkt (Thygesen, 2018) och ESC:s riktlinjer (Byrne, 2023) har förfinat klassificeringen, framför allt genom att ena handläggningen av hela spektrumet och centrera den kring kardiospecifikt troponin.

Debates

Definition av myokardskadtrösklar med högkänsligt troponin

Mer känsliga troponinanalyser påvisar mindre mängder myokardskada, vilket skärper tidig diagnostik men också väcker frågor om hur mindre förhöjningar ska tolkas och hur typ 1 (plackdriven) ska särskiljas från typ 2 (utbud-efterfrågebaserad) myokardinfarkt.

Key figures

• Robert A. Byrne
• Kristian Thygesen
• Göran K. Hansson

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023

Frequently asked questions

Vad är skillnaden mellan akut koronarsyndrom och hjärtattack?

Akut koronarsyndrom är den bredare kategorin som innefattar instabil angina och båda typerna av myokardinfarkt. Begreppet hjärtattack avser vanligen myokardinfarkt specifikt, vilket är en del av spektrumet för akut koronarsyndrom där faktisk myokardskada uppstår.

Vad skiljer instabil angina från myokardinfarkt inom ACS?

Båda uppstår vid akut myokardischemi, men myokardinfarkt innebär påvisbar myokardskada, markerad av en stegring av kardiospecifikt troponin, medan instabil angina är ischemi utan sådant biomarkörbaserat bevis på celldöd.