Akut koronarsyndrom

Akut koronarsyndrom (ACS) är ett samlingsbegrepp för kliniska tillstånd orsakade av akut myokardischemi, från instabil angina via non-ST-höjningsmyokardinfarkt (NSTEMI) till ST-höjningsmyokardinfarkt (STEMI). Den gemensamma orsaken är en plötslig minskning av koronärt blodflöde, vanligtvis till följd av disruption av ett aterosklerotiskt plack, och syndromet klassificeras med hjälp av elektrokardiogrammet och hjärttroponin.

Definition

Akut koronarsyndrom betecknar en grupp tillstånd till följd av akut myokardischemi, konventionellt indelade utifrån det presenterade elektrokardiogrammet och biomarkörfynden i ST-höjningsmyokardinfarkt, non-ST-höjningsmyokardinfarkt och instabil angina.

Scope

Ämnet definierar ACS-spektret, den patofysiologi som förenar dess subtyper samt de diagnostiska kriterier och riskstratifieringsramverk som används i akutmiljön. Det placerar ACS inom akutmedicinen som ett diagnostiskt och prognostiskt problem och behandlar handläggning på begreppsmässig och evidensbaserad nivå snarare än som specifika läkemedelsregimer.

Core questions

• Vilken patofysiologi förenar spektret av akuta koronarsyndrom?
• Hur särskiljs STEMI, NSTEMI och instabil angina vid presentation?
• Vilka kriterier definierar hjärtinfarkt inom akut koronarsyndrom?
• Hur uppskattas kortsiktig risk hos patienter med akut koronarsyndrom?

Key concepts

• Aterosklerotisk plackruptur och erosion
• Koronar trombos och obalans i syretillförsel och syrebehov
• Presentationer med och utan ST-höjning
• Instabil angina, NSTEMI och STEMI
• Universell definition av hjärtinfarkt
• GRACE- och TIMI-riskpoäng

Mechanisms

Akuta koronarsyndrom inleds oftast med ruptur eller erosion av ett lipidriktat aterosklerotiskt plack, som exponerar trombogent material och utlöser trombocytaggregation och trombbildning. En persistently ockluderande tromb som avbryter transmural perfusion ger typiskt ST-höjning och pågående nekros (STEMI), medan en icke-ockluderande eller tillfälligt ockluderande tromb ger syndrom utan ST-höjning; när myokytnekros föreligger och troponin stiger är diagnosen NSTEMI, och när ischemi uppstår utan detekterbar nekros benämns presentationen instabil angina (Thygesen et al., 2018; Byrne et al., 2023).

Clinical relevance

Att känna igen akut koronarsyndrom och klassificera dess subtyp vägleder brådskansen i utredningen och den övergripande inriktningen på vården, eftersom STEMI innebär behov av snabb reperfusion medan syndrom utan ST-höjning stratifieras efter risk. De diagnostiska och prognostiska ramverk som sammanfattas här beskriver hur evidensbasen tillämpas; de är pedagogiska och utgör inte individualiserade behandlingsrekommendationer.

Epidemiology

Akut koronarsyndrom är en viktig orsak till sjukhusinläggning och dödlighet vid ischemisk hjärtsjukdom globalt. Inom spektret har presentationer utan ST-höjning blivit proportionellt vanligare i takt med att känsliga troponinanalyser introducerats, vilket avspeglar ökad detektion av myokardskada (Roffi et al., 2015).

Evidence & guidelines

2023 ESC-riktlinjen för akuta koronarsyndrom (Byrne et al., 2023) konsoliderade tidigare separata STEMI- och NSTE-ACS-rekommendationer till ett gemensamt ramverk, med utgångspunkt i 2015 ESC NSTE-ACS-riktlinjen (Roffi et al., 2015). Den fjärde universella definitionen av hjärtinfarkt (Thygesen et al., 2018) anger de diagnostiska kriterierna, och validerade verktyg såsom GRACE (Fox et al., 2006) och TIMI (Antman et al., 2000) stödjer riskstratifiering.

History

Begreppet akut koronarsyndrom växte fram när det stod klart att instabil angina, NSTEMI och STEMI delar den gemensamma mekanismen plackdisruption och trombos. Övergången från kreatinkinas till troponinbaserad diagnostik, kodifierad i successiva universella definitioner av hjärtinfarkt (Thygesen et al., 2018), förfinade hur subtyperna särskiljs, och riskpoäng härledda från stora register (Fox et al., 2006; Antman et al., 2000) förde strukturerad prognostisering in i rutinvården.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

Vilka tre kategorier ingår i akut koronarsyndrom?

Akut koronarsyndrom indelas konventionellt i instabil angina, non-ST-höjningsmyokardinfarkt (NSTEMI) och ST-höjningsmyokardinfarkt (STEMI), som särskiljs med hjälp av elektrokardiogrammet och hjärttroponin.

Hur särskiljs instabil angina från NSTEMI?

Båda saknar persisterande ST-höjning, men NSTEMI innebär detekterbar myokytnekros med stegring av hjärttroponin, medan instabil angina är ischemi utan troponinstegring som uppfyller infarkttröskel.