Akutni respiratorni distres sindrom

Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) je akutna, difuzna inflamatorna povreda pluća koja izaziva tešku hipoksemiju i kruta, tečnošću ispunjena pluća koja se ne mogu objasniti srčanom insuficijencijom ili preopterećenjem tečnošću. To je definišuće stanje intenzivne nege jer većina pogođenih pacijenata zahteva mehaničku ventilaciju, a njegovo zbrinjavanje oblikovalo je savremenu praksu intenzivne medicine.

Definition

Prema Berlinskom kriterijumu iz 2012. godine, ARDS je akutna (u roku od jedne nedelje od poznatog insulta) hipoksemična respiratorna insuficijencija s bilateralnim zasenčenjima na radiografiji grudnog koša koja se ne mogu u potpunosti objasniti srčanom insuficijencijom ili preopterećenjem tečnošću, graduirana kao blaga, umerena ili teška prema odnosu parcijalnog pritiska kiseonika u arterijskoj krvi i inspiratornoj frakciji kiseonika (PaO₂/FiO₂) merenom pri minimalnom nivou pozitivnog pritiska na kraju ekspirija (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Ova jedinica pokriva Berlinski kriterijum za ARDS, osnovnu patofiziologiju difuznog alveolarnog oštećenja, poremećaje razmene gasova i mehaničkih svojstava pluća koji ga karakterišu, te epidemiološko opterećenje. ARDS se razlikuje kao tema medicinske sestre u intenzivnoj nezi od kardioloških i pulmoloških jedinica o srodnim stanjima, a radi se o konceptualnom referentnom materijalu, a ne o protokolu za ventilaciju ili terapijskom vodiču.

Core questions

• Po čemu se ARDS razlikuje od kardiogenog plućnog edema?
• Kako Berlinski kriterijum gradira težinu?
• Koji patofiziološki proces izaziva hipoksemiju u ARDS-u?
• Zašto se ARDS smatra sindromom, a ne jedinstvenom bolešću?

Key concepts

• Difuzno alveolarno oštećenje
• Nekardiogeni plućni edem
• Povećana propustljivost alveolo-kapilarne barijere
• Refraktorna hipoksemija i odnos PaO₂/FiO₂
• Smanjena komplijansa pluća
• Ventilatorom indukovano oštećenje pluća
• Gradiranje težine prema Berlinskom kriterijumu

Mechanisms

ARDS nastaje oštećenjem alveolo-kapilarne barijere, izazvanim direktno (na primer pneumonijom ili aspiracijom) ili indirektno (na primer sepsom ili traumom). Inflamatorni medijatori regrutuju neutrofile i povećavaju propustljivost barijere, tako da proteinom bogata tečnost preplavlja alveole, funkcija surfaktanta je narušena, a razmena gasova propada (Ware i Matthay, 2000). Pluća postaju kruta i slabo komplijantna, a nesrazmera ventilacije i perfuzije (V/Q) i šantovanje izazivaju hipoksemiju koja slabo reaguje na suplementarni kiseonik. Budući da je oštećenje heterogeno, mehanička ventilacija može sama pogoršati štetu, zbog čega su strategije zaštitne ventilacije i pozicioniranje bili centralni u istraživanjima ishoda (Guérin, 2013).

Clinical relevance

ARDS je centralni referentni sindrom za medicinsko sestrinstvo u intenzivnoj nezi jer uspostavlja fiziologiju teške hipoksemične respiratorne insuficijencije i obrazloženje zaštitne ventilacije i pozicioniranja. Ova jedinica objašnjava kako se ARDS definiše, klasifikuje i istražuje; ima deskriptivni karakter i ne može biti osnova za pojedinačna podešavanja ventilatora, odluke o pozicioniranju ni druga terapijska postupanja, koji se rukovode aktuelnim kliničkim smernicama i institucionalnim protokolima.

Epidemiology

ARDS čini znatan udeo pacijenata koji zahtevaju mehaničku ventilaciju u jedinicama intenzivne nege i nosi visoku smrtnost koja raste sa stepenom težine. Populacione procene pokazuju značajnu incidenciju i veliko opterećenje smrtnošću i dugoročnim morbiditetom, mada se cifre razlikuju u zavisnosti od primenjene definicije i načina utvrđivanja slučajeva (Rubenfeld, 2005).

History

Sindrom su prvi opisali Ashbaugh i saradnici 1967. godine kao akutni respiratorni distres kod odraslih, a terminologija i definicije su se razvijale tokom narednih decenija. Američka i evropska konsenzusna konferencija iz 1994. dala je ranu standardnu definiciju, koju je 2012. zamenio Berlinski kriterijum, koji je precizirao vremenske, radiološke i oksigenacione kriterijume i uveo gradiranje težine (ARDS Definition Task Force, 2012). Spoznaja da ventilacija sama može oštetiti pluća preorijentisala je zbrinjavanje ka strategijama zaštitne ventilacije.

Debates

Kako treba definisati ARDS i gradirati njegovu težinu?

Uzastopne definicije usavršavale su vremenske, radiološke i oksigenacione pragove, a rasprave o tome kako klasifikovati blaže oblike oštećenja i kako kriterijumi funkcionišu u različitim resursnim okruženjima i dalje traju.

Seminal works

• ware-matthay-2000
• ards-definition-2012
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Po čemu se ARDS razlikuje od srčane insuficijencije koja uzrokuje tečnost u plućima?

Oba stanja izazivaju plućni edem, ali ARDS nastaje usled inflamatornog oštećenja koje čini alveolo-kapilarnu barijeru propustljivom, dok kardiogeni edem nastaje zbog visokih pritisaka usled slabljenja srca; Berlinski kriterijum izričito zahteva da zasenčenja ne budu u potpunosti objašnjiva srčanom insuficijencijom ili preopterećenjem tečnošću.

Zašto se ARDS naziva sindromom?

Jer predstavlja zajednički obrazac akutnog oštećenja pluća i hipoksemije koji može biti pokrenut raznim štetnim činiocima, a ne jedinstvenu bolest s jednim uzrokom.