Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS)

Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) jeste akutna, difuzna upalna povreda pluća koja uzrokuje povećanu propustljivost plućnih krvnih sudova, nekardiogeni plućni edem i tešku hipoksemiju. Radi se o čestom obliku akutnog hipoksemičnog respiratornog zatajenja u jedinici intenzivnog lečenja, koji nastaje usled direktnih oštećenja pluća — kao što su pneumonija i aspiracija — ili indirektnih uzroka poput sepse i traume.

Definition

ARDS je definisan, prema Berlinskoj definiciji, kao akutno respiratorno zatajenje sa bilateralnim senkama na radiološkim snimcima grudnog koša koje se ne mogu u potpunosti objasniti srčanom insuficijencijom ili preopterećenjem tečnošću, nastalo u roku od jedne nedelje od poznatog kliničkog insulta, s hipoksemijom gradiranom kao blaga, umerena ili teška prema odnosu arterijskog kiseoničnog pritiska i frakcije inspiratornog kiseonika, merenom uz minimalnu vrednost pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma (Ranieri-2012-berlin).

Scope

Ova odrednica obuhvata definiciju i klasifikaciju težine ARDS-a, njegovu patofiziologiju, epidemiologiju sindroma, kao i glavne dokaze o potpornom lečenju — uključujući ventilaciju sa zaštitom pluća i pronacijski položaj. Reč je o referentnoj i obrazovnoj temi u okviru respiratornog zatajenja i mehaničke ventilacije, koja ne pruža individualizovana klinička uputstva.

Core questions

• Po čemu se ARDS razlikuje od kardiogenog plućnog edema?
• Kako se gradira težina ARDS-a?
• Zašto strategija ventilacije sa zaštitom pluća poboljšava preživljavanje u ARDS-u?
• Koje potporne intervencije su smanjile smrtnost u teškom ARDS-u?

Key concepts

• Difuzno alveolarno oštećenje
• Povećana propustljivost alveolarno-kapilarne barijere
• Nekardiogeni plućni edem
• Graduisanje težine po Berlinskoj definiciji
• Koncept „bebinog plućnog krila“
• Ventilacija sa zaštitom pluća (mali disajni volumeni)
• Pronacijski položaj

Mechanisms

ARDS počinje povredom alveolarno-kapilarne barijere, što dovodi do eksudativne faze difuznog alveolarnog oštećenja: belančevinski bogat edem preplavlja alveole, gubi se funkcija surfaktanta i formiraju se hijalne membrane, uzrokujući rasprostranjeni alveolarni kolaps i fiziologiju šanta s refraktornom hipoksemijom. Budući da je volumen aerisanog plućnog tkiva znatno smanjen, preostalo funkcionalno plućno tkivo ponaša se kao malo „bebino plućno krilo“, pa ga konvencionalni disajni volumeni mogu prekomerno distendirati; na ovom opravdanju zasniva se ventilacija sa zaštitom pluća primenom malih disajnih volumena (Thompson-2017; ARDSnet-2000). Nakon toga može slediti proliferativna, a ponekad i fibrotična faza. Pronacijski položaj poboljšava homogenost aeracije pluća i odnos ventilacije i perfuzije u teškim oblicima bolesti (Guerin-2013).

Clinical relevance

ARDS je vodeći uzrok akutnog hipoksemičnog respiratornog zatajenja i česta indikacija za mehaničku ventilaciju u jedinici intenzivnog lečenja, a njegovo prepoznavanje utiče na način na koji kliničari procenjuju dokaze o ventilacionoj terapiji. Ova odrednica opisuje sindrom i prateću bazu dokaza; nije protokol za dijagnozu ili lečenje pojedinog pacijenta.

Epidemiology

ARDS čini znatan udeo prijema u jedinice intenzivnog lečenja i mehanički ventiliranih bolesnika, pri čemu bolnički mortalitet raste u okviru blagih, umerenih i teških kategorija Berlinske definicije; međunarodne studije su uočile da se ovaj sindrom često ne prepoznaje na krevetu bolesnika (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).

Evidence & guidelines

Randomizovani dokazi potvrdili su da ventilacija s manjim disajnim volumenima smanjuje smrtnost u poređenju s tradicionalno većim volumenim (ARDSnet-2000), kao i da pronacijski položaj smanjuje smrtnost u teškom ARDS-u (Guerin-2013). Smernice strukovnih udruženja sintetizuju ove i srodne studije u graduisane preporuke o mehaničkoj ventilaciji u ARDS-u (Fan-2017-guideline). Ova odrednica sažima usmerenje tih dokaza bez navođenja individualnih podešavanja.

History

ARDS su prvi opisali Ashbaugh i saradnici 1967. godine kao akutni respiratorni distres kod odraslih osoba. Definicije su se razvijale kroz Američko-evropsku konsenzusnu konferenciju iz 1994. godine i usavršene su u Berlinsku definiciju iz 2012. godine, koja je standardizovala kriterijume vremenskog nastanka, radiološke nalaze, pragove oksigenacije i kriterijume pozitivnog pritiska na kraju ekspirijuma, zamenjujući stariji termin akutna povreda pluća (Ranieri-2012-berlin). Prelomni klinički ispiti iz 2000. i 2013. transformisali su potpornu terapiju uvođenjem malih disajnih volumena, odnosno pronacijskog položaja (ARDSnet-2000; Guerin-2013).

Debates

Kako bi ARDS trebalo definisati i subklasifikovati?

Berlinska definicija je bila napredak u odnosu na ranije kriterijume, ali i dalje ostaje sindromska, na fiziologiji zasnovana definicija; u naučnoj zajednici traje rasprava o biološkim subfenotipcima i o tome trebaju li oni usavršiti definiciju i usmeravati terapiju.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

Po čemu se ARDS razlikuje od srčane insuficijencije kao uzroka plućnog edema?

Oba stanja uzrokuju bilateralni plućni edem i hipoksemiju, ali edem u ARDS-u nastaje usled povećane propustljivosti upalom zahvaćene alveolarno-kapilarne barijere i po definiciji se ne može u potpunosti objasniti srčanom insuficijencijom ili preopterećenjem tečnošću, dok kardiogeni edem nastaje zbog povišenog hidrostatskog pritiska.

Zašto se u ARDS-u primenjuju manji disajni volumeni?

Budući da je volumen aerisanog plućnog tkiva znatno smanjen, disanje normalnim volumenima može prekomerno distendirati preostalo funkcionalno tkivo; randomizovani dokazi su pokazali da ventilacija s manjim disajnim volumenima smanjuje smrtnost u poređenju s tradicionalno većim volumenima.