Akutni respiratorni distres sindrom

Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) je oblik akutne, difuzne inflamatorne povrede pluća u kome oštećenje alveolo-kapilarne barijere preplavljuje alveole proteinom bogatom tečnošću, izazivajući tešku hipoksemiju i smanjenu komplijantnost pluća. Reč je o sindromu, a ne o jedinstvenoj bolesti — pokreću ga raznovrsni insulti, poput pneumonije, sepse ili traume, a definiše se kliničkim i fiziološkim kriterijumima.

Definition

ARDS je akutna, difuzna inflamatorna povreda pluća, definisana Berlinskim kriterijumima kao akutni nastup u roku od nedelju dana od poznatog insulta, bilateralna zasenčenja koja se ne mogu u potpunosti objasniti srčanom insuficijencijom ili preopterećenjem tečnošću, i hipoksemija graduirana prema odnosu parcijalnog pritiska kiseonika u arterijskoj krvi i inspiratornoj frakciji kiseonika (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Ova tema pokriva ARDS kao manifestaciju akutnog oštećenja plućne mikrovaskulature i alveolarnog epitela: osnovno narušavanje alveolo-kapilarne barijere, posledičnu hipoksemiju i smanjenje komplijantnosti pluća, te konsenzusne kriterijume koji definišu i gradiraju težinu sindroma. Reč je o referentnom prikazu konceptualnog okvira i definicije, a ne o vodiču za mehaničku ventilaciju ili farmakoterapiju.

Core questions

• Koje oštećenje alveolo-kapilarne barijere leži u osnovi ARDS-a?
• Kako Berlinski kriterijumi definišu i gradiraju sindrom?
• Zašto je hipoksemija u ARDS-u često teška i refraktorna?
• Koji raspon insulta može pokrenuti difuzno alveolarno oštećenje?

Key concepts

• Difuzno alveolarno oštećenje
• Narušavanje alveolo-kapilarne barijere
• Plućni edem povećane propustljivosti (nekardiogeni)
• Teška hipoksemija i smanjena komplijantnost pluća
• Berlinski kriterijum i gradiranje težine prema PaO₂/FiO₂
• Heterogeni precipitirajući insulti (pneumonija, sepsa, trauma)

Mechanisms

U ARDS-u inicijalni insult izaziva inflamatorni odgovor koji oštećuje alveolarni epitel i endotel plućnih kapilara, razarajući barijeru koja u normalnim uslovima drži alveole suvim. Tečnost bogata proteinima i inflamatorne ćelije preplavljuju vazdušne prostore, funkcija surfaktanta je narušena, a pluća postaju kruta i sklona kolapsu. Rezultat je plućni edem povećane propustljivosti s teškom nesrazmernošću ventilacije i perfuzije (V/Q) i šantovanjem koji izazivaju hipoksemiju koja je često refraktorna; budući da je oštećenje mozaično, aerisani zapreminski kapacitet pluća je značajno smanjen (Ware, 2000; Thompson, 2017).

Clinical relevance

ARDS se prepoznaje kada se akutna, teška hipoksemija i bilateralna plućna zasenčenja razvijaju nakon precipitirajućeg insulta i ne mogu se pripisati pretežno srčanoj insuficijenciji, a težina se gradira prema stepenu hipoksemije. Ova jedinica opisuje kako se sindrom definiše i razume, i ne može biti osnova za individualnu dijagnozu ni za odluke o mehaničkoj ventilaciji ili terapiji lekovima.

Epidemiology

ARDS je važan uzrok akutne respiratorne insuficijencije i prijema na odeljenje intenzivne nege; populacione studije dokumentuju značajnu incidenciju i visoku smrtnost pogođenih; procene variraju u zavisnosti od primenjene definicije i istraživane populacije (Rubenfeld, 2005).

Evidence & guidelines

Standardna definicija slučaja jeste Berlinski kriterijum (ARDS Definition Task Force, 2012), mehanizmi i kliničke karakteristike sumirani su u široko citiranim preglednim radovima (Ware, 2000; Thompson, 2017), a incidencija je okarakterisana u populacionim kohortnim studijama (Rubenfeld, 2005); ove reference navode se radi definicije i orijentacije, a ne kao terapijske direktive.

History

ARDS je prvi put opisan kao zasebna klinička forma kasnih 1960-ih pod nazivom sindrom akutnog respiratornog distresa odraslih, a njegova definicija je postepeno standardizovana — kulminirala je konsenzusnim Berlinskim kriterijumom koji je zamenio ranije kriterijume i gradirao težinu prema stepenu hipoksemije (ARDS Definition Task Force, 2012). Populacione studije zatim su razjasnile njegovu incidenciju i ishode (Rubenfeld, 2005).

Debates

Kako treba definisati ARDS i gradirati njegovu težinu?

Berlinski kriterijum precizirao je ranije kriterijume uvođenjem gradiranja težine prema odnosu PaO₂/FiO₂ i pooštravanjem uslova, ali granice sindroma i način hvatanja blažih ili evoluirajućih oštećenja i dalje su predmet stalnog usavršavanja.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Da li je ARDS vrsta srčane insuficijencije?

Ne. Plućni edem u ARDS-u nastaje zbog povećane propustljivosti oštećene alveolo-kapilarne barijere, a ne zbog povišenih pritisaka punjenja srca, a Berlinski kriterijum izričito zahteva da nalazi ne budu u potpunosti objašnjivi srčanom insuficijencijom ili preopterećenjem tečnošću.

Koja stanja mogu dovesti do ARDS-a?

Raznovrsni direktni i indirektni insulti mogu ga pokrenuti, uključujući pneumoniju, aspiraciju, sepsu, tešku traumu i druga sistemska inflamatorna stanja.