Klasifikacija i dijagnoza akutnih leukemija

Akutna leukemija se dijagnostikuje kada nezrele hematopoetske ćelije (blasti) akumuliraju u koštanoj srži i krvi usled zaustavljenog sazrevanja. Postavljanje dijagnoze i određivanje podtipa zasniva se na integraciji morfologije, citohemije, imunofenotipisanja, citogenetike i molekularne genetike, uz prethodno razdvajanje dve glavne linije: akutne mijeloidne leukemije (AML) i akutne limfoblastne leukemije (ALL).

Definition

Akutna leukemija je klonalna hematopoetska neoplazma definisana akumulacijom nezrelih blastnih ćelija usled blokade diferencijacije, dijagnostikovana i podklasifikovana integracijom morfologije, imunofenotipisanja, citogenetike i molekularne genetike, te svrstana u mijeloidnu (AML) ili limfoidnu (ALL) liniju.

Scope

Ova tema obrađuje kako se akutne leukemije prepoznaju i kategorizuju: dijagnostički prag blastoze, razlikovanje između mijeloidne i limfoidne akutne leukemije, ulogu rekurentnih genetskih abnormalnosti i konsenzusne klasifikacione sisteme koji strukturišu ovu oblast. Reč je o referentnom gradivu o dijagnostičkom zaključivanju i klasifikaciji, a ne o protokolu za lečenje pacijenata.

Key concepts

• Blastna ćelija i dijagnostički procenat blastoze
• Određivanje mijeloidne nasuprot limfoidnoj liniji
• Rekurentne genetske abnormalnosti koje definišu entitete
• Genetski definisani nasuprot diferencijacijski definisanim podtipovima
• Akutna promijelocitna leukemija kao zaseban entitet
• Akutna leukemija mešovitog fenotipa
• Integracija morfologije, imunofenotipisanja i genetike

Mechanisms

Akutna leukemija nastaje somatskim genetskim lezijama u hematopoetskom progenitoru koje istovremeno podstiču proliferaciju i zaustavljaju sazrevanje, pa se nakupljaju nezreli blasti. Za dijagnozu je tradicionalno bio potreban određen udeo blasta u srži ili krvi, ali savremeni sistemi postavili dijagnozu genetski na prvom mestu za nekoliko entiteta: određene rekurentne abnormalnosti (na primer specifični fuzionisani geni) same po sebi definišu leukemiju bez obzira na tačan procenat blasta. Linija se određuje imunofenotipisanjem, a entiteti se potom razvrstavaju prema citogenetskim i molekularnim nalazima (Arber et al., 2016; Arber et al., 2022; Khoury et al., 2022).

Clinical relevance

Precizna klasifikacija akutne leukemije temelj je prognostičke stratifikacije i poređenja ishoda između studija, a razumevanje dijagnostičkih kategorija neophodno je za tumačenje izveštaja o leukemiji. Ovo poglavlje opisuje okvir klasifikacije na referentnom nivou i nije smernica za dijagnostikovanje niti lečenje pojedinog pacijenta.

Epidemiology

AML je pretežno bolest starijih odraslih s rastućom incidencom u kasnijoj životnoj dobi, dok ALL ima izrazit vrhunac u ranom detinjstvu i najčešći je onkološki entitet u pedijatrijskoj populaciji; oba oblika javljaju se i u drugim starosnim grupama s različitim biološkim karakteristikama (Dohner et al., 2015; Hunger & Mullighan, 2015).

Evidence & guidelines

Dijagnoza i podtipizacija prate konsenzusne klasifikacione sisteme: WHO reviziju iz 2016. godine, peto izdanje WHO-a (2022) i Međunarodnu konsenzusnu klasifikaciju iz 2022. godine, koji se razlikuju u nekim pragovima i definicijama kategorija, ali dele načelo integracije morfologije, imunofenotipisanja, citogenetike i molekularnih podataka (Arber et al., 2016; Khoury et al., 2022; Arber et al., 2022).

History

Klasifikacija akutnih leukemija evoluirala je od morfološke Francusko-američko-britanske sheme prema WHO sistemima koji integrišu genetske podatke, pri čemu uzastopne revizije sve više definišu entitete rekurentnim molekularnim i citogenetskim abnormalnostima, a ne samo morfologijom (Arber et al., 2016).

Debates

Da li fiksni procenat blasta treba i dalje da definiše akutnu mijeloidnu leukemiju?

Peto izdanje WHO-a i Međunarodna konsenzusna klasifikacija različito tretiraju prag blastoze za genetski definisanu AML, što odražava tekući pomak od morfološke ka genetski zasnovanoj dijagnostici i izvesno razilaženje između dva sistema.

Seminal works

• arber-2016
• arber-2022-icc
• khoury-2022

Frequently asked questions

Šta razdvaja akutnu mijeloidnu od akutne limfoblastne leukemije?

Linija porekla blastnih ćelija, određena pre svega imunofenotipisanjem uz podršku morfologije, citohemije i genetike; AML nastaje iz mijeloidnih prethodnika, a ALL iz limfoidnih prethodnika.

Da li je specifičan procenat blasta uvek neophodan za dijagnozu akutne leukemije?

Ne za svaki entitet. Nekoliko akutnih leukemija definiše rekurentna genetska abnormalnost koja sama po sebi ima dijagnostički značaj, pa za te entitete tačan procenat blasta ima manju odlučujuću ulogu nego u isključivo morfološki zasnovanim shemama.