Систематический сбор анамнеза

Систематический сбор анамнеза — это структурированное интервью, в ходе которого медсестра собирает субъективную информацию о пациенте: его основную жалобу, историю ее развития, прошлые заболевания, принимаемые лекарства, аллергии, семейный и социальный анамнез, а также проводит обзор систем организма. Он дополняет данные объективного обследования и организован таким образом, чтобы информация собиралась последовательно и ничего существенного не было упущено.

Definition

Систематический сбор анамнеза — это организованный сбор субъективной информации о пациенте, включающей основную жалобу, историю настоящего заболевания, прошлый медицинский анамнез, сведения о лекарствах, аллергиях, а также семейный, социальный анамнез и обзор систем, полученный посредством структурированного интервью.

Scope

Эта тема описывает компоненты и структуру сестринского анамнеза, общие подходы, используемые для его организации, а также различие между субъективными и объективными данными. Это справочный и образовательный материал о том, как собирается и структурируется анамнез, а не сценарий или набор правил для опроса конкретного пациента.

Core questions

• Какие компоненты составляют полный анамнез здоровья?
• Как различаются и комбинируются субъективные и объективные данные?
• Какие подходы помогают организовать сбор анамнеза?
• Как анамнез влияет на последующую оценку и планирование ухода?

Key concepts

• Основная жалоба / главная проблема
• История настоящего заболевания
• Прошлый медицинский и хирургический анамнез
• Анамнез лекарственной терапии и аллергий
• Семейный и социальный анамнез
• Обзор систем
• Субъективные против объективных данных
• Концепция функциональных паттернов здоровья

Mechanisms

Сбор анамнеза осуществляется в соответствии с признанной последовательностью, чтобы информация собиралась систематически: сначала исследуются основная жалоба пациента и ее развитие, затем соответствующий прошлый анамнез, сведения о лекарствах и аллергиях, семейный и социальный контекст, а также проводится структурированный обзор систем. Такие подходы, как функциональные паттерны здоровья Гордон, организуют интервью вокруг областей здоровья и функционирования, а не вокруг систем органов, что структурирует сбор данных для постановки сестринских диагнозов (Gordon, 1994). Стандартные тексты кодифицируют канонические компоненты анамнеза и их связь с обследованием (Bickley et al., 2021; Jarvis, 2020).

Clinical relevance

Анамнез является основным источником субъективных данных и часто определяет направленность последующего физического обследования. Консенсус по основным навыкам оценки в стационаре рассматривает структурированный сбор информации наряду с физическим обследованием как компетенцию, обеспечивающую безопасность пациента (Douglas, 2016). Эта статья описывает, как структурируется анамнез; она не является руководством по проведению интервью для отдельного пациента.

Evidence & guidelines

Компоненты и порядок сбора анамнеза кодифицированы в стандартных текстах по оценке состояния здоровья (Bickley et al., 2021; Jarvis, 2020). Функциональные паттерны здоровья предоставляют ориентированную на сестринское дело организационную основу (Gordon, 1994). Консенсусное исследование позиционировало систематический сбор информации в рамках определенного основного набора навыков оценки для обеспечения безопасности в стационаре (Douglas, 2016).

History

Структурированный сбор анамнеза развивался в клинической медицине и был адаптирован в сестринском деле через сестринский процесс и такие подходы, как функциональные паттерны здоровья Марджори Гордон, которые переориентировали интервью на здоровье и функционирование в поддержку сестринского диагноза.

Seminal works

• bickley-bates-2021
• gordon-1994
• jarvis-2020

Frequently asked questions

В чем разница между субъективными и объективными данными?

Субъективные данные — это то, что сообщает пациент (симптомы, опасения, анамнез), собираемые в основном через анамнез здоровья; объективные данные — это измеримые или наблюдаемые результаты жизненно важных показателей и физического обследования.

Что такое функциональные паттерны здоровья?

Концепция сестринской оценки, связанная с Марджори Гордон, которая организует сбор анамнеза вокруг областей здоровья и функционирования для поддержки формулирования сестринских диагнозов.