ХБП-МКБ (Хроническая болезнь почек – минерально-костные нарушения)

Хроническая болезнь почек – минерально-костные нарушения (ХБП-МКН) — это системное расстройство минерального и костного метаболизма, развивающееся по мере снижения функции почек. Оно связывает аномалии кальция, фосфата, паратиреоидного гормона и витамина D с изменениями в структуре костей, а также с кальцификацией сосудов и мягких тканей, что делает его нарушением всей скелетно-сосудистой оси, а не только костей.

Definition

ХБП-МКН — это системное расстройство минерального и костного метаболизма, обусловленное ХБП, проявляющееся аномалиями метаболизма кальция, фосфата, паратиреоидного гормона или витамина D; аномалиями костного ремоделирования, минерализации, объема или прочности; а также кальцификацией сосудов или других мягких тканей.

Scope

Эта тема охватывает, как почечная недостаточность нарушает экскрецию фосфатов и активацию витамина D, возникающий эндокринный каскад с участием фактора роста фибробластов 23, паратиреоидного гормона и кальцитриола, последствия для костей (почечная остеодистрофия) и кровеносных сосудов (кальцификация), а также прогностические ассоциации этих аномалий. Это справочное описание расстройства и его доказательной базы, а не индивидуализированное руководство по лечению.

Core questions

• Как снижение функции почек нарушает метаболизм фосфатов, кальция и витамина D?
• Какова роль FGF23 и паратиреоидного гормона при ХБП-МКН?
• Как это расстройство связывает заболевания костей с кальцификацией сосудов?
• Почему минеральные аномалии ассоциируются с худшими исходами при ХБП?

Key concepts

• Задержка фосфатов
• Снижение синтеза кальцитриола (активного витамина D)
• Фактор роста фибробластов 23 (FGF23)
• Вторичный гиперпаратиреоз
• Почечная остеодистрофия
• Кальцификация сосудов и мягких тканей
• Кальций-фосфатный баланс

Mechanisms

По мере снижения СКФ почки задерживают фосфаты и теряют способность преобразовывать витамин D в его активную форму — кальцитриол. Повышение уровня фосфатов и снижение уровня кальцитриола стимулируют секрецию фактора роста фибробластов 23 (FGF23) из костей и паратиреоидного гормона (ПТГ) из паращитовидных желез; FGF23 изначально способствует экскреции фосфатов, но также подавляет кальцитриол, в то время как устойчивое повышение ПТГ вызывает вторичный гиперпаратиреоз и высокооборотное заболевание костей. Эти гормональные нарушения, наряду с нарушением баланса кальция и фосфатов, приводят как к аномалиям костей (почечная остеодистрофия), так и к отложению кальций-фосфата в сосудистой системе, связывая минеральный метаболизм со структурой сердечно-сосудистой системы. Более высокие уровни фосфатов в сыворотке крови и ПТГ ассоциируются с повышенной смертностью в когортах пациентов с ХБП.

Clinical relevance

ХБП-МКН объясняет, почему здоровье костей и кальцификация сердечно-сосудистой системы контролируются по мере снижения функции почек, и почему кальций, фосфат, ПТГ и витамин D отслеживаются вместе. Эта статья описывает расстройство и обобщает его доказательную базу; она характеризует аномалии и их ассоциации и не указывает целевые показатели, добавки или дозы лекарств для какого-либо конкретного человека.

Epidemiology

Биохимические признаки ХБП-МКН становятся все более распространенными по мере прогрессирования ХБП и почти повсеместны при почечной недостаточности, в то время как кальцификация сосудов широко распространена среди пациентов на диализе. Нарушения уровня фосфатов и паратиреоидного гормона независимо ассоциируются со смертностью и сердечно-сосудистыми событиями в наблюдательных когортах.

History

Заболевания костей при почечной недостаточности долгое время описывались как почечная остеодистрофия, но признание того, что те же метаболические нарушения также вызывают кальцификацию сосудов, привело KDIGO в 2009 году к переосмыслению состояния как более широкого системного синдрома ХБП-МКН, обновленного в руководстве 2017 года. Открытие FGF23 как гормона, регулирующего фосфаты, в 2000-х годах изменило понимание основного эндокринного каскада.

Debates

Улучшает ли снижение уровня паратиреоидного гормона или фосфатов твердые исходы?

Хотя аномалии фосфатов и ПТГ тесно связаны со смертностью, рандомизированные данные о том, что коррекция этих биохимических показателей улучшает выживаемость, ограничены; исследования, такие как исследование цинакальцета, дали информацию, но не полностью разрешили вопрос о том, изменяет ли лечение показателей исходы для пациентов.

Key figures

• Markus Ketteler
• Geoffrey A. Block
• Bryan Kestenbaum

Seminal works

• ketteler-2017-kdigo-mbd
• kestenbaum-2005

Frequently asked questions

Почему заболевание почек влияет на кости?

Почки с нарушенной функцией задерживают фосфаты и производят меньше активного витамина D, что повышает уровень паратиреоидного гормона и FGF23; возникающий гормональный дисбаланс нарушает костный обмен и минерализацию, вызывая почечную остеодистрофию.

Как ХБП-МКН связана с сердцем и кровеносными сосудами?

Те же нарушения в метаболизме кальция, фосфатов и регуляторных гормонов способствуют отложению кальций-фосфата в стенках артерий, поэтому это расстройство связывает заболевания костей с кальцификацией сосудов и сердечно-сосудистым риском.