Патофизиология хронической боли

Хроническая боль — это боль, которая сохраняется или рецидивирует сверх ожидаемого периода заживления, часто в течение трех месяцев или дольше, и которая часто включает дезадаптивные изменения в периферической и центральной нервной системах. Ее патофизиология отражает переход, при котором боль перестает выполнять защитную роль и вместо этого становится расстройством самой болевой системы.

Definition

Хроническая боль — это боль, которая сохраняется или рецидивирует в течение более трех месяцев; в рамках МКБ-11 она признается либо как хроническая первичная боль, самостоятельное состояние, либо как хроническая вторичная боль, связанная с другим основным заболеванием.

Scope

Эта тема охватывает механизмы, поддерживающие боль после заживления: стойкую периферическую и центральную сенситизацию, измененную нисходящую модуляцию, вклад ненейрональных клеток и нейровоспаления, а также концептуальную классификацию хронической боли. Это справочное изложение патофизиологии, а не ресурс по клиническому ведению.

Core questions

• Какие механизмы позволяют боли сохраняться после заживления тканей?
• Как периферическая и центральная сенситизация становятся самоподдерживающимися?
• Какую роль играют глия и нейровоспаление в хронической боли?
• Как хроническая боль классифицируется как нозологическая единица?

Key concepts

• Стойкая сенситизация
• Центральная сенситизация
• Нейровоспаление и активация глии
• Измененная нисходящая модуляция
• Хроническая первичная против вторичной боли
• Переход от острой к хронической боли

Key theories

Дезадаптивная пластичность и боль как заболевание

Стойкая боль понимается как результат длительной, дезадаптивной пластичности в ноцицептивных цепях, включая стойкую центральную сенситизацию и вклад ненейрональных клеток, так что сама болевая система становится дисфункциональной, а не просто сообщает о повреждении.

Mechanisms

Патофизиология хронической боли включает сохранение усиливающих изменений, которые при острой боли обычно являются преходящими. Постоянное периферическое воздействие или повреждение может вызывать длительную центральную сенситизацию, при которой нейроны дорсального рога становятся гипервозбудимыми и реагируют на слабые или обычно безвредные стимулы. Нисходящие модулирующие системы могут смещаться в сторону облегчения, а не ингибирования. Ненейрональные клетки, включая микроглию и астроциты в спинном мозге и иммунные клетки на периферии, высвобождают медиаторы, которые поддерживают нейрональную сенситизацию, связывая воспаление со стойкой болью. Поскольку эти механизмы могут переживать первоначальное повреждение, хроническая боль все чаще концептуализируется как заболевание нервной системы, что формализовано в классификации хронической боли МКБ-11, которая различает хроническую первичную боль от хронической вторичной боли.

Clinical relevance

Хроническая боль является основным источником страданий и инвалидности, и ее механизмы помогают объяснить, почему она может сохраняться без продолжающегося повреждения тканей. Эта статья описывает патофизиологию для образовательных целей и не предоставляет индивидуальных оценок или рекомендаций по лечению.

Epidemiology

Хроническая боль поражает значительную часть взрослого населения во всем мире и является ведущим фактором, способствующим годам жизни с инвалидностью, что мотивирует ее официальное признание в качестве состояния здоровья в классификации МКБ-11.

Evidence & guidelines

Формулировка основана на классификации хронической боли МКБ-11 (Treede et al., 2015) и механистических синтезах пластичности, центральной сенситизации и ненейрональных вкладов (Woolf & Salter, 2000; Latremoliere & Woolf, 2009; Ji et al., 2016), с переходом от острой к хронической боли, проиллюстрированным стойкой послеоперационной болью (Kehlet et al., 2006).

History

Исторически хроническая боль рассматривалась как длительный симптом основного заболевания. Достижения в понимании дезадаптивной пластичности, центральной сенситизации и нейровоспаления способствовали переосмыслению стойкой боли как состояния, которое может существовать само по себе, что было явно выражено в классификации хронической боли МКБ-11.

Debates

Является ли хроническая боль симптомом или самостоятельным заболеванием?

Рамки МКБ-11 признают хроническую первичную боль как самостоятельное состояние, в то же время классифицируя хроническую вторичную боль в связи с основным расстройством, что отражает продолжающееся переосмысление того, где стойкая боль находится между симптомом и заболеванием.

Key figures

• Clifford Woolf
• Rolf-Detlef Treede
• Ru-Rong Ji
• Henrik Kehlet

Seminal works

• woolf-2000
• latremoliere-2009
• treede-2015
• ji-2016

Frequently asked questions

Когда боль считается хронической?

Боль обычно считается хронической, когда она сохраняется или рецидивирует в течение более трех месяцев, сверх периода, обычно ожидаемого для заживления.

Может ли хроническая боль существовать без продолжающегося повреждения тканей?

Да. Дезадаптивные изменения в нервной системе, такие как стойкая центральная сенситизация, могут поддерживать боль даже после заживления первоначального повреждения, поэтому хроническая первичная боль признается самостоятельным состоянием.