Cauze alternative și diagnostic diferențial

Înainte ca un eveniment advers să poată fi atribuit unui medicament, trebuie luate în considerare și, pe cât posibil, excluse explicațiile concurente — boala de fond, comorbidități, alte medicamente și întâmplarea. Forța oricărui verdict de cauzalitate depinde în mare măsură de cât de convingător au fost eliminate aceste cauze alternative.

Definition

Excluderea cauzelor alternative este criteriul potrivit căruia un eveniment advers poate fi atribuit mai sigur unui medicament atunci când boala pacientului, medicamentele concomitente, comorbidizitățile și întâmplarea au fost evaluate și considerate puțin probabil a explica evenimentul, și mai puțin sigur atunci când astfel de explicații rămân plauzibile.

Scope

Această intrare descrie rolul diagnosticului diferențial în evaluarea cauzalității: tipurile de explicații alternative care trebuie cântărite, modul în care prezența acestora scade probabilitatea atribuită medicamentului și motivul pentru care informațiile incomplete limitează atât de frecvent verdictul. Este o referință metodologică și nu constituie îndrumar pentru diagnosticarea unui pacient individual.

Core questions

• Ce categorii de explicații alternative trebuie luate în considerare pentru o reacție adversă suspectată la un medicament?
• Cum schimbă prezența unei cauze alternative plauzibile probabilitatea atribuită medicamentului?
• Cum se separă contribuția medicamentelor concomitente de cea a medicamentului suspectat?
• De ce lipsa informațiilor despre alternative impune atât de frecvent un verdict neconcludent?

Key concepts

• Diagnosticul diferențial al evenimentelor adverse
• Boala de fond ca o cauză concurentă
• Comorbidizitățile și evoluția naturală a bolii
• Medicamentele concomitente și interacțiunile medicamentoase
• Confundarea prin indicație
• Întâmplarea și coincidența
• Efectul informațiilor lipsă asupra verdictului

Mechanisms

O evaluare a cauzalității cântărește medicamentul suspectat față de orice explicație non-medicamentoasă plauzibilă pentru eveniment. Boala de fond a pacientului sau progresia sa naturală pot produce același tablou clinic; comorbidizitățile și bolile intercurente pot interveni; alte medicamente administrate concomitent pot fi agentul real sau pot interacționa cu substanța suspectă; iar unele asocieri aparente sunt pur coincidențiale. Confundarea prin indicație reprezintă o capcană particulară, deoarece condiția care a determinat prescripția poate ea însăși provoca evenimentul. Când o alternativă credibilă rămâne neeliminată, probabilitatea atribuită medicamentului scade; când alternativele sunt căutate și excluse, aceasta crește. Deoarece rapoartele lipsesc frecvent de datele necesare pentru evaluarea acestor cauze concurente, evaluările recurg adesea la categorii intermediare sau neclasificabile (Naranjo 1981; Karch & Lasagna 1977).

Clinical relevance

Aprecierea dacă au fost excluse adecvat cauzele alternative este esențială pentru interpretarea rapoartelor de caz și a semnalelor, deoarece o explicație concurentă neconsiderată poate supraestima sau subestima un efect aparent al medicamentului. Intrarea descrie modul în care alternativele sunt cântărite ca parte a evaluării dovezilor și nu constituie o bază pentru decizii de diagnostic sau tratament individuale.

Evidence & guidelines

Instrumentele structurate încorporează explicit cauzele alternative: algoritmul Naranjo întreabă dacă alți factori ar fi putut produce reacția (Naranjo 1981), iar definițiile operaționale ale reacțiilor adverse la medicamente cer ca evenimentul să nu fie în întregime explicat prin boală sau altă terapie (Karch & Lasagna 1977; Edwards & Aronson 2000). Evaluarea sistematică a constatat că tratamentul inconsistent al cauzelor alternative este unul dintre motivele pentru care diferite metode ajung la verdecte diferite în același caz (Hutchinson & Lane 1989).

History

Recunoașterea faptului că boala și tratamentul concomitent pot imita efectele medicamentelor este intrinsecă diagnosticului clinic, iar formalizarea evaluării reacțiilor adverse la medicamente în anii 1970 a transformat excluderea cauzelor alternative într-un criteriu explicit. Karch și Lasagna l-au inclus în definiția lor operațională, iar algoritmul lui Naranjo din 1981 l-a punctat direct, consacrând diagnosticul diferențial ca o componentă permanentă a evaluării cauzalității.

Debates

Cât de riguros ar trebui urmărite cauzele alternative înainte de a atribui un eveniment unui medicament?

Cerința excluderii exhaustive a oricărei cauze concurente poate face majoritatea rapoartelor spontane neclasificabile, în timp ce acceptarea unei excluderi slabe supraestimează efectele aparente ale medicamentelor; tratamentul inconsistent al alternativelor între metode este o sursă recunoscută a dezacordurilor dintre acestea și a reproductibilității limitate.

Key figures

• Cesar A. Naranjo
• Fred E. Karch
• Louis Lasagna
• I. Ralph Edwards
• Jeffrey K. Aronson

Seminal works

• naranjo-1981
• karch-lasagna-1977

Frequently asked questions

De ce trebuie luate în considerare cauzele alternative în evaluarea cauzalității?

Deoarece boala de fond, comorbidizitățile, alte medicamente și întâmplarea pot produce același eveniment ca un medicament, forța unui verdict de cauzalitate depinde de cât de bine au fost cântărite și excluse aceste explicații concurente.

Ce este confundarea prin indicație în acest context?

Este situația în care condiția care a condus la prescrierea medicamentului este ea însăși cauza evenimentului advers, astfel încât medicamentul poate părea responsabil atunci când boala de fond este explicația reală.