História de Saúde Sistemática

Uma história de saúde sistemática é a entrevista estruturada através da qual o enfermeiro recolhe informações subjetivas sobre um paciente: a queixa principal, a sua história, saúde passada, medicamentos, alergias, antecedentes familiares e sociais, e uma revisão dos sistemas corporais. Complementa os dados objetivos do exame e é organizada de forma a que a informação seja recolhida consistentemente e nada essencial seja negligenciado.

Definition

Uma história de saúde sistemática é a recolha organizada de informações subjetivas do paciente — queixa principal, história da doença atual, história médica pregressa, medicamentos, alergias e revisão familiar, social e de sistemas — obtida através de entrevista estruturada.

Scope

Este tópico descreve os componentes e a estrutura da história de saúde de enfermagem, as estruturas comuns utilizadas para a organizar e a distinção entre dados subjetivos e objetivos. É material de referência e educacional sobre como as histórias são recolhidas e estruturadas, não um roteiro ou conjunto de regras para entrevistar um paciente específico.

Core questions

• Que componentes constituem uma história de saúde completa?
• Como os dados subjetivos e objetivos são distinguidos e combinados?
• Quais estruturas ajudam a organizar a recolha da história?
• Como a história informa a avaliação subsequente e o planeamento do cuidado?

Key concepts

• Queixa principal / preocupação principal
• História da doença atual
• História médica e cirúrgica pregressa
• História de medicação e alergias
• História familiar e social
• Revisão de sistemas
• Dados subjetivos versus objetivos
• Estrutura dos padrões funcionais de saúde

Mechanisms

A recolha da história procede através de uma sequência reconhecida para que a informação seja recolhida sistematicamente: a principal preocupação do paciente e a sua evolução são exploradas primeiro, seguidas pela história pregressa relevante, medicamentos e alergias, contexto familiar e social, e uma revisão estruturada dos sistemas. Estruturas como os padrões funcionais de saúde de Gordon organizam a entrevista em torno de domínios de saúde e função, em vez de sistemas de órgãos, o que estrutura a recolha de dados para diagnósticos de enfermagem (Gordon, 1994). Textos padrão codificam os componentes canónicos da história e como se conectam ao exame (Bickley et al., 2021; Jarvis, 2020).

Clinical relevance

A história é a principal fonte de dados subjetivos e frequentemente direciona o foco do exame físico subsequente. Um consenso sobre as competências essenciais de avaliação em enfermaria situa a recolha estruturada de informações, juntamente com o exame físico, como uma competência de segurança do paciente (Douglas, 2016). Esta entrada descreve como as histórias são estruturadas; não é uma orientação de entrevista para um paciente individual.

Evidence & guidelines

Os componentes e a condução da recolha da história são codificados em textos padrão de avaliação de saúde (Bickley et al., 2021; Jarvis, 2020). Os padrões funcionais de saúde fornecem uma estrutura organizadora orientada para a enfermagem (Gordon, 1994). O trabalho de consenso posicionou a recolha sistemática de informações dentro de um conjunto definido de competências essenciais de avaliação para a segurança em enfermaria (Douglas, 2016).

History

A recolha estruturada da história desenvolveu-se na medicina clínica e foi adaptada na enfermagem através do processo de enfermagem e de estruturas como os padrões funcionais de saúde de Marjory Gordon, que reorientaram a entrevista para a saúde e a função em apoio ao diagnóstico de enfermagem.

Seminal works

• bickley-bates-2021
• gordon-1994
• jarvis-2020

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre dados subjetivos e objetivos?

Dados subjetivos são o que o paciente relata (sintomas, preocupações, história), recolhidos principalmente através da história de saúde; dados objetivos são achados mensuráveis ou observáveis a partir de sinais vitais e exame físico.

O que são padrões funcionais de saúde?

Uma estrutura de avaliação de enfermagem, associada a Marjory Gordon, que organiza a recolha da história em torno de domínios de saúde e funcionamento para apoiar a formulação de diagnósticos de enfermagem.