Ensaio Clínico Randomizado

Um ensaio clínico randomizado (ECR) é um estudo experimental no qual os participantes são alocados por acaso para um grupo de intervenção ou um grupo de comparação, de modo que os grupos diferem em média apenas na intervenção recebida. A randomização é o que permite a um ECR atribuir diferenças no resultado à intervenção, em vez de a fatores de confusão, razão pela qual ECRs bem conduzidos estão no topo da maioria das hierarquias de evidência para questões de eficácia.

Definition

Um ensaio clínico randomizado é um desenho experimental prospectivo no qual participantes elegíveis são designados para condições de intervenção ou controle por um processo aleatório, e os resultados são comparados entre os grupos resultantes para estimar o efeito causal da intervenção.

Scope

Este tópico aborda as características definidoras do ECR como um desenho: alocação aleatória, ocultação da alocação, cegamento, o grupo de comparação e a análise por intenção de tratar, juntamente com a forma como os ensaios são relatados e classificados. É uma referência metodológica dentro da prática baseada em evidências e não fornece instruções clínicas.

Core questions

• Por que a alocação aleatória apoia a inferência causal?
• Que papéis a ocultação da alocação e o cegamento desempenham na proteção de um ensaio contra viés?
• Quando um ECR é viável e apropriado, e quando não é?

Key concepts

• Alocação aleatória
• Ocultação da alocação
• Cegamento (mascaramento)
• Grupo controle ou de comparação
• Análise por intenção de tratar
• Viés de seleção e desempenho
• Validade interna

Mechanisms

A alocação aleatória distribui fatores prognósticos conhecidos e desconhecidos entre os grupos por acaso, de modo que, com um tamanho de amostra adequado, os grupos são comparáveis na linha de base e qualquer diferença de resultado pode ser atribuída à intervenção. A ocultação da alocação impede o conhecimento prévio da próxima atribuição, protegendo a randomização da manipulação, enquanto o cegamento de participantes, clínicos e avaliadores limita o viés de desempenho e detecção após a atribuição (Schulz & Grimes, 2002). A análise por intenção de tratar preserva o benefício da randomização, mantendo os participantes em seus grupos designados, independentemente da adesão.

Clinical relevance

Os ECRs fornecem grande parte da evidência de eficácia que sustenta a avaliação de tecnologias em saúde e as recomendações clínicas, e sua avaliação é central para a prática baseada em evidências. Esta entrada explica como tal evidência é gerada e julgada; não é uma base para decisões de tratamento individuais.

Evidence & guidelines

A declaração CONSORT fornece o padrão de consenso para o relato transparente de ECRs de grupos paralelos (Schulz et al., 2010), e o GRADE trata os ensaios randomizados como um ponto de partida elevado para a certeza da evidência que pode ser rebaixada por risco de viés, imprecisão, inconsistência, indiretividade ou viés de publicação (Guyatt et al., 2008). Comparações empíricas examinaram como as estimativas de ECR e observacionais se relacionam (Concato et al., 2000).

History

A comparação controlada com alocação aleatória entrou na medicina em meados do século XX, com o ensaio de estreptomicina do Medical Research Council para tuberculose pulmonar frequentemente citado como um marco inicial de ensaio randomizado. Nas décadas subsequentes, o desenho tornou-se o padrão de referência para avaliar intervenções, e o relato foi padronizado através da declaração CONSORT (Schulz et al., 2010) e a classificação através de estruturas como o GRADE (Guyatt et al., 2008).

Debates

Os ECRs são sempre a fonte de evidência mais apropriada ou mais generalizável?

Os ECRs maximizam a validade interna, mas a elegibilidade estrita e os ambientes controlados podem limitar a validade externa, e para algumas questões a randomização é inviável ou antiética; trabalhos empíricos questionaram se os desenhos observacionais superestimam sistematicamente os efeitos, motivando uma visão dependente da questão, em vez de absoluta.

Key figures

• Kenneth Schulz
• Douglas Altman
• David Moher
• Gordon Guyatt

Seminal works

• schulz-2010-consort
• schulz-2002-allocation
• guyatt-2008

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre ocultação da alocação e cegamento?

A ocultação da alocação protege o processo de randomização, escondendo a próxima atribuição até que um participante seja inscrito, enquanto o cegamento esconde qual intervenção um participante realmente recebeu após a atribuição; o primeiro protege contra o viés de seleção e o segundo contra o viés de desempenho e detecção.

Por que analisar ensaios por intenção de tratar?

Analisar os participantes nos grupos aos quais foram randomizados, independentemente de terem completado a intervenção atribuída, preserva a comparabilidade da linha de base criada pela randomização e evita o viés de abandono não aleatório ou de crossover.