Infecção Pleural e Empiema

A infecção pleural é a infecção do espaço pleural, que na maioria das vezes se desenvolve como uma complicação da pneumonia e progride ao longo de um espectro, desde um derrame parapneumônico não complicado até um derrame complicado e, na sua forma mais grave, um empiema — pus franco na cavidade pleural. É uma condição séria porque o líquido pleural infectado tende a tornar-se loculado e fibroso, e a sua remoção pode ser difícil.

Definition

Infecção pleural é a presença de infecção dentro do espaço pleural; um empiema é a sua forma avançada, definida pela presença de pus, ou de organismos na coloração de Gram ou cultura, no líquido pleural. Um derrame parapneumônico complicado é um derrame infectado (frequentemente com pH e glicose baixos no líquido pleural e LDH alta) que geralmente requer drenagem mesmo antes da presença de pus franco.

Scope

Este tópico aborda o que são infecção pleural e empiema, o espectro parapneumônico-empiema, a microbiologia e as características do líquido pleural que marcam a infecção, e a base conceitual da drenagem. É uma entrada de referência e educacional, não um protocolo para escolha de antibióticos, momento da drenagem ou cirurgia em um paciente individual.

Core questions

• Em que ponto do espectro parapneumônico-empiema se encontra o derrame?
• A aparência, o pH e a microbiologia do líquido pleural indicam infecção que requer drenagem?
• Quais organismos estão envolvidos e como as infecções adquiridas na comunidade e no hospital diferem?
• Como a loculação e a fibrose influenciam a abordagem para limpar o espaço pleural?

Key concepts

• Derrame parapneumônico
• Derrame parapneumônico complicado
• Empiema (pus no espaço pleural)
• pH, glicose e LDH do líquido pleural na infecção
• Loculação e septação fibrinosa
• Infecção pleural adquirida na comunidade versus hospitalar
• Drenagem por tubo torácico
• Terapia fibrinolítica intrapleural

Mechanisms

A maioria das infecções pleurais começa quando a pneumonia provoca um derrame parapneumônico estéril e exsudativo; se as bactérias invadem o espaço pleural, o derrame torna-se infectado e entra numa fase fibrinopurulenta em que a fibrina é depositada, o líquido torna-se loculado em bolsões separados, e o pH e a glicose do líquido pleural diminuem enquanto a LDH aumenta à medida que bactérias e neutrófilos consomem substrato. Sem tratamento, o processo pode avançar para uma fase de organização em que uma espessa camada fibrosa se forma sobre o pulmão e restringe a sua expansão. A microbiologia difere da pneumonia e da doença adquirida na comunidade para a hospitalar, frequentemente incluindo estreptococos e anaeróbios na infecção adquirida na comunidade e estafilococos e organismos Gram-negativos na infecção adquirida no hospital. Como o líquido infectado e loculado drena mal, a quebra das septações de fibrina é um problema central na remoção de um empiema.

Clinical relevance

A infecção pleural é uma complicação importante da pneumonia que acarreta mortalidade apreciável e frequentemente requer tratamento prolongado, e o reconhecimento do espectro parapneumônico-empiema faz parte da compreensão de como a infecção respiratória é avaliada. Esta entrada descreve o conceito e sua base de evidências para referência e educação; não fornece regimes antibióticos, limiares de drenagem ou indicações cirúrgicas para um paciente individual.

Epidemiology

A infecção pleural complica uma minoria substancial de internações por pneumonia e sua incidência tem sido relatada como crescente em alguns contextos, afetando tanto crianças quanto adultos, com maior risco nos extremos de idade e em pessoas com comorbidades. Os resultados permanecem sérios, com uma proporção significativa de adultos necessitando de drenagem cirúrgica ou morrendo apesar do tratamento.

Evidence & guidelines

A diretriz da British Thoracic Society sobre doença pleural e infecção pleural (Davies et al., 2010) enquadra o espectro parapneumônico-empiema e a justificativa para a drenagem. Ensaios randomizados moldaram o papel dos agentes intrapleurais: o ensaio MIST1 (Maskell et al., 2005) descobriu que a estreptoquinase intrapleural sozinha não melhorou os resultados, enquanto o ensaio MIST2 (Rahman et al., 2011) mostrou que a combinação de ativador de plasminogênio tecidual intrapleural e DNase melhorou a drenagem do líquido pleural. A análise do líquido pleural para identificar derrames infectados baseia-se na estrutura de exsudato de Light et al. (1972). As orientações mudam ao longo do tempo e são resumidas aqui apenas para orientação.

History

A drenagem de pus do tórax está entre as intervenções cirúrgicas mais antigas registradas, descrita no corpus hipocrático. A era moderna trouxe a análise sistemática do líquido pleural, o reconhecimento de um espectro graduado parapneumônico-empiema e ensaios controlados de terapia intrapleural que esclareceram quais agentes ajudam a remover o líquido infectado e loculado, culminando em diretrizes de sociedades que estruturam a avaliação contemporânea.

Debates

Qual é o papel da terapia fibrinolítica e enzimática intrapleural?

Após um único agente fibrinolítico não ter melhorado os resultados no MIST1, o ensaio MIST2 mostrou que a combinação de ativador de plasminogênio tecidual e DNase melhorou a drenagem; o lugar desta combinação em relação à cirurgia precoce, e a seleção de pacientes para ela, permanecem questões de discussão contínua.

Key figures

• Helen E. Davies
• Nick A. Maskell
• Najib M. Rahman
• Robert J. O. Davies
• Richard W. Light

Seminal works

• davies-2010
• maskell-2005
• rahman-2011

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre um derrame parapneumônico e um empiema?

Um derrame parapneumônico é o líquido pleural que se forma juntamente com a pneumonia e pode ser estéril e não complicado; um empiema é o extremo avançado e infectado desse espectro, definido por pus franco ou organismos no espaço pleural, com um derrame parapneumônico complicado situado entre eles.

Por que o empiema é difícil de tratar?

O líquido pleural infectado tende a ser loculado por fibrina em bolsões separados e pode deixar uma espessa camada fibrosa sobre o pulmão, de modo que drena mal; a sua remoção frequentemente requer drenagem eficaz e, em alguns casos, medidas para quebrar as loculações ou cirurgia.