Derrame Pleural

Um derrame pleural é um acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, a fina fenda entre a membrana que recobre o pulmão e a membrana que reveste a parede torácica. É uma das manifestações mais comuns de doença pleural e é um sinal de um processo subjacente — cardíaco, infeccioso, maligno ou outro — em vez de uma doença por si só.

Definition

Um derrame pleural é a presença de uma quantidade anormal de líquido na cavidade pleural, classificado como um transudato (um ultrafiltrado pobre em proteínas que reflete alterações nas pressões hidrostáticas ou oncóticas) ou um exsudato (um líquido rico em proteínas que reflete aumento da permeabilidade capilar ou comprometimento da depuração linfática).

Scope

Este tópico aborda o que é um derrame pleural, a estrutura de transudato versus exsudato usada para restringir sua causa, as principais causas em cada categoria e o papel diagnóstico da análise do líquido pleural. É uma entrada de referência e educacional sobre o conceito e sua avaliação, não um protocolo para o manejo de líquido em um paciente individual.

Core questions

• O derrame é um transudato ou um exsudato?
• Qual processo sistêmico ou local subjacente está produzindo o líquido?
• Que informações a análise do líquido pleural (contagem de células, química, citologia, microbiologia) adiciona?
• O derrame é benigno, infectado ou maligno?

Key concepts

• Transudato versus exsudato
• Critérios de Light (razões proteína/soro e LDH pleural/soro)
• Toracocentese e análise do líquido pleural
• Insuficiência cardíaca como principal causa transudativa
• Derrame parapneumônico
• Derrame pleural maligno
• pH, glicose e LDH do líquido pleural

Mechanisms

O líquido pleural é normalmente produzido por filtração dos microvasos pleurais parietais e reabsorvido pelos linfáticos pleurais parietais. Um transudato se acumula quando fatores sistêmicos — pressão venosa sistêmica ou pulmonar elevada, ou baixa pressão oncótica plasmática — deslocam esse equilíbrio em direção à filtração enquanto as membranas pleurais permanecem intactas, como na insuficiência cardíaca ou hipoalbuminemia. Um exsudato se acumula quando uma doença local aumenta a permeabilidade capilar ou bloqueia a drenagem linfática, como em infecções, malignidade ou embolia pulmonar. Os critérios de Light separam os dois: um derrame é classificado como exsudativo se a relação proteína do líquido pleural/soro exceder 0,5, a relação LDH do líquido pleural/soro exceder 0,6, ou a LDH do líquido pleural exceder dois terços do limite superior da LDH sérica normal.

Clinical relevance

Determinar se um derrame é transudativo ou exsudativo é o primeiro passo analítico que restringe um amplo diagnóstico diferencial e direciona investigações adicionais, e a análise do líquido pleural frequentemente estabelece o diagnóstico. Esta entrada explica a estrutura conceitual e não é uma fonte de limiares de decisão para amostragem, drenagem ou tratamento em um paciente específico.

Epidemiology

O derrame pleural é comum, e suas principais causas em muitos contextos são insuficiência cardíaca congestiva (tipicamente transudativa) e pneumonia e malignidade (tipicamente exsudativas); a frequência relativa de cada causa depende da população estudada. O derrame pleural maligno é uma importante causa exsudativa e é objeto de orientação dedicada de sociedades.

Evidence & guidelines

Os critérios de Light de 1972 permanecem o padrão de referência para separar transudatos de exsudatos. Para o derrame pleural maligno, a declaração conjunta da European Respiratory Society e da European Association for Cardio-Thoracic Surgery (Bibby et al., 2018) sintetiza as evidências, e dados randomizados como a comparação tipo TIME2 de cateteres pleurais de demora com pleurodese por talco (Bhatnagar et al., 2018) informam como os derrames recorrentes são gerenciados. As recomendações de diretrizes mudam ao longo do tempo e são resumidas aqui apenas para orientação.

History

Antes de 1972, a separação do líquido pleural em transudato e exsudato dependia de medições únicas inconsistentes, como a gravidade específica. A abordagem de critérios combinados de Light e colegas deu à distinção uma base reprodutível e multi-teste que perdurou por meio século e estrutura a avaliação moderna dos derrames.

Debates

Como deve ser tratado um derrame classificado incorretamente pelos critérios de Light?

Os critérios de Light são sensíveis para exsudatos, mas podem classificar incorretamente alguns transudatos (por exemplo, na insuficiência cardíaca tratada com diuréticos) como exsudatos; medidas suplementares, como o gradiente de albumina soro-líquido pleural, são debatidas como formas de reduzir essa classificação incorreta.

Key figures

• Richard W. Light
• David Feller-Kopman

Seminal works

• light-1972
• feller-kopman-2018

Frequently asked questions

Qual a diferença entre um transudato e um exsudato?

Um transudato é um líquido pobre em proteínas que se acumula quando as pressões hidrostáticas ou oncóticas são alteradas enquanto a pleura permanece intacta (por exemplo, na insuficiência cardíaca), enquanto um exsudato é um líquido rico em proteínas resultante de inflamação local, infecção ou malignidade. Os critérios de Light são usados para diferenciá-los.

Por que o líquido pleural é amostrado?

A análise do líquido pleural — sua proteína e LDH, contagem de células, citologia e microbiologia — ajuda a classificar o derrame e frequentemente identifica a causa subjacente, razão pela qual a toracocentese é central na avaliação de um derrame não diagnosticado.