Defeitos do Tubo Neural

Os defeitos do tubo neural são um grupo de anomalias congênitas que surgem quando o tubo neural — o precursor embrionário do cérebro e da medula espinhal — não consegue fechar completamente durante a quarta semana de desenvolvimento. Incluem anencefalia, encefalocele e as várias formas de espinha bífida, e estão entre as malformações estruturais mais comuns e mais bem estudadas do sistema nervoso central.

Definition

Defeitos do tubo neural são malformações congênitas resultantes da falha do tubo neural em fechar durante a terceira a quarta semana de desenvolvimento; a falha na extremidade cranial produz anencefalia ou encefalocele, enquanto a falha na extremidade caudal produz as formas abertas e fechadas de espinha bífida.

Scope

Esta entrada descreve a base embriológica dos defeitos do tubo neural, suas principais formas clínicas, os fatores genéticos e ambientais que contribuem para eles, e a forte evidência de que o ácido fólico periconcepcional reduz sua ocorrência. É um material de referência e educacional sobre as origens desenvolvimentistas e a epidemiologia desses defeitos, não uma fonte de protocolos de diagnóstico, dosagem ou aconselhamento de manejo individualizado.

Core questions

• Quais eventos de desenvolvimento devem ocorrer para que o tubo neural se feche, e como sua falha produz defeitos específicos?
• Quais fatores genéticos e ambientais aumentam o risco de defeitos do tubo neural?
• Como e por que o ácido fólico periconcepcional reduz o risco desses defeitos?
• Quais são as diferenças estruturais entre anencefalia, encefalocele e as formas de espinha bífida?

Key concepts

• Neurulação primária e secundária
• Neuróporos cranial e caudal
• Anencefalia, encefalocele e espinha bífida
• Disrafismo aberto versus fechado
• Defeitos sensíveis ao folato versus resistentes ao folato
• Causação multifatorial gene-ambiente

Key theories

Modelo de falha de fechamento dos defeitos de neurulação

A neurulação primária requer que a placa neural se eleve, dobre e se funda ao longo do futuro neuroeixo em locais de iniciação definidos; a falha de fusão no neuróporo cranial leva à anencefalia e no neuróporo caudal à espinha bífida aberta, de modo que o nível anatômico de um defeito reflete onde e quando o fechamento falhou.

Mechanisms

Durante a neurulação primária, a placa neural plana eleva-se em pregas que se encontram e se fundem na linha média dorsal, convertendo o sulco neural aberto em um tubo fechado; o fechamento prossegue dos locais de iniciação em direção aos neuróporos cranial e caudal, que se fecham por último. Quando a fusão falha na extremidade cranial, o prosencéfalo fica exposto e degenera, produzindo anencefalia; a falha na extremidade caudal deixa a medula espinhal e as meninges expostas, produzindo espinha bífida aberta (mielomeningocele). O processo depende da proliferação celular coordenada, apoptose e dobramento citoesquelético, e é sensível ao metabolismo de um carbono do folato, razão pela qual o status do folato modifica o risco. A causa é multifatorial, combinando genes de suscetibilidade com influências ambientais e nutricionais.

Clinical relevance

Como o fechamento do tubo neural é completo muito cedo na gestação — frequentemente antes que a gravidez seja reconhecida — a janela de desenvolvimento para prevenção precede a maioria dos cuidados pré-natais, o que é a razão por trás das estratégias de ácido fólico periconcepcional. Os defeitos variam amplamente em gravidade, desde a anencefalia uniformemente fatal até formas de espinha bífida compatíveis com longa sobrevivência, mas associadas a consequências motoras, urinárias e neurológicas. Esta entrada descreve essas relações para fins educacionais e não é uma base para decisões individuais de triagem, aconselhamento ou tratamento.

Epidemiology

Os defeitos do tubo neural estão entre as anomalias congênitas graves mais comuns do sistema nervoso central, com a prevalência ao nascimento variando substancialmente por geografia, ancestralidade e status de folato da população. Evidências randomizadas estabeleceram que o ácido fólico periconcepcional reduz marcadamente tanto a recorrência quanto a primeira ocorrência desses defeitos, impulsionando políticas de fortificação e suplementação de ácido fólico em muitos países.

Evidence & guidelines

A base de evidências preventivas é excepcionalmente forte para uma anomalia congênita: o MRC Vitamin Study demonstrou que o ácido fólico reduziu a recorrência em gestações de alto risco, e Czeizel e Dudás mostraram a redução da primeira ocorrência em uma população geral, juntos sustentando as recomendações de ácido fólico em todo o mundo. Para gestações afetadas, o ensaio MOMS forneceu evidências randomizadas comparando o reparo pré-natal e pós-natal de mielomeningocele. Revisões contemporâneas sintetizam a biologia do desenvolvimento, os fatores de risco e os resultados clínicos.

History

A associação entre nutrição materna e defeitos do tubo neural surgiu através de estudos observacionais e de intervenção a partir da década de 1960, culminando no MRC Vitamin Study randomizado (1991) e no ensaio de Czeizel e Dudás (1992), que juntos estabeleceram o ácido fólico como preventivo e reformularam a política de saúde pública. Mais recentemente, o ensaio MOMS (2011) trouxe evidências randomizadas para a questão do reparo cirúrgico fetal versus pós-natal de mielomeningocele.

Debates

Qual é o equilíbrio e o alcance ideais da fortificação com ácido fólico?

Embora o ácido fólico periconcepcional reduza claramente os defeitos do tubo neural, os níveis apropriados de fortificação, as populações-alvo e a carga residual de defeitos resistentes ao folato permanecem questões de discussão contínua em saúde pública.

Quando a mielomeningocele deve ser reparada?

O ensaio MOMS mostrou benefícios do reparo pré-natal em alguns resultados neurológicos, mas ao custo de riscos maternos e obstétricos, então a escolha entre cirurgia pré-natal e pós-natal continua a ser ponderada caso a caso.

Key figures

• Andrew J. Copp
• Nicholas D. E. Greene
• Andrew E. Czeizel
• N. Scott Adzick

Seminal works

• mrc-1991
• czeizel-1992
• copp-2015
• adzick-2011

Frequently asked questions

Por que o ácido fólico tomado antes da gravidez reduz os defeitos do tubo neural?

O tubo neural se fecha muito cedo, por volta da quarta semana após a concepção, e o folato apoia o metabolismo de um carbono necessário para a rápida divisão celular da neurulação; ensaios randomizados mostraram que o ácido fólico periconcepcional adequado reduz tanto a recorrência quanto a primeira ocorrência desses defeitos.

Qual é a diferença entre anencefalia e espinha bífida?

Ambos resultam da falha do fechamento do tubo neural, mas a anencefalia decorre da falha de fechamento na extremidade cranial, deixando o prosencéfalo não formado e sendo uniformemente fatal, enquanto a espinha bífida decorre da falha na extremidade caudal, afetando a medula espinhal e suas coberturas.