Diagnóstico, Etiologia e Classificação da Gravidade da Desnutrição

Diagnosticar a desnutrição significa decidir, a partir dos dados de avaliação reunidos, se um estado clinicamente significativo de nutrição comprometida está presente, o que o está a causar e qual a sua gravidade. As estruturas modernas tratam isto como um julgamento estruturado: uma anomalia fenotípica, como perda de peso ou redução da massa muscular, é combinada com um mecanismo etiológico, como ingestão reduzida ou inflamação relacionada com a doença, e o resultado é classificado por gravidade.

Definition

O diagnóstico de desnutrição é a determinação de que um estado de alteração da composição corporal e diminuição da função devido à ingestão ou utilização deficiente de nutrientes está presente; a classificação etiológica atribui-o à inanição, doença crónica ou doença/lesão aguda com inflamação; e a classificação da gravidade classifica-o (por exemplo, moderada versus grave) usando limiares fenotípicos validados.

Scope

Este tópico abrange os critérios de consenso utilizados para diagnosticar a desnutrição em adultos, a distinção entre desnutrição causada por inanição, doença crónica e inflamação aguda, e a classificação da gravidade em categorias moderada e grave. Aborda a desnutrição proteico-energética como a entidade clínica prototípica. É uma descrição de referência de estruturas de diagnóstico e não fornece limiares de diagnóstico ou orientação de tratamento específicos do paciente.

Core questions

• Que combinação de achados é necessária para diagnosticar desnutrição em vez de simplesmente notar uma medição anormal?
• Como é classificada a causa subjacente, e por que um mecanismo etiológico como a inflamação é importante para o diagnóstico?
• Como é classificada a gravidade, e em quais critérios fenotípicos se baseia a classificação?
• Como as estruturas GLIM, ESPEN e Academy/ASPEN se relacionam entre si?

Key concepts

• Critérios fenotípicos (perda de peso, baixo IMC, massa muscular reduzida)
• Critérios etiológicos (ingestão/assimilação reduzida, inflamação/carga de doença)
• Rastreio em duas etapas e depois diagnóstico
• Classificação moderada versus grave
• Inflamação como um fator etiológico
• Desnutrição proteico-energética
• Harmonização entre estruturas de consenso

Key theories

Estrutura de diagnóstico GLIM em duas etapas

A Iniciativa de Liderança Global em Desnutrição propõe primeiro o rastreio de risco, depois o diagnóstico, exigindo pelo menos um critério fenotípico (perda de peso, baixo índice de massa corporal ou massa muscular reduzida) juntamente com pelo menos um critério etiológico (ingestão/assimilação reduzida ou carga de doença/inflamação), com a gravidade classificada a partir dos critérios fenotípicos.

Classificação da desnutrição baseada na etiologia

A desnutrição é categorizada por mecanismo — relacionada à inanição (sem inflamação), relacionada à doença crónica (inflamação leve a moderada) e relacionada à doença ou lesão aguda (inflamação grave) — reformulando-a como uma condição com fatores identificáveis, em vez de um único estado de deficiência homogéneo.

Mechanisms

O diagnóstico contemporâneo funciona emparelhando um fenótipo com uma etiologia. Um critério fenotípico documenta um défice observável — perda de peso não intencional, um baixo índice de massa corporal ou redução da massa muscular — enquanto um critério etiológico identifica um mecanismo plausível, seja ingestão ou assimilação reduzida de alimentos, ou carga de doença com inflamação. A exigência de ambos impede que uma medição isolada seja rotulada como desnutrição e ancora o diagnóstico a uma causa. A gravidade é então atribuída a partir da magnitude dos achados fenotípicos, separando a doença moderada da grave. O eixo etiológico é fisiologicamente importante porque a inflamação acelera o catabolismo muscular e atenua a resposta à alimentação, razão pela qual a desnutrição relacionada com doenças crónicas e agudas é distinguida da inanição pura.

Clinical relevance

Um diagnóstico consistente e baseado na etiologia permite que os clínicos comuniquem de forma inequívoca sobre o estado nutricional de um paciente e acompanhem se está a melhorar ou a piorar. Como material de referência, este tópico explica como as estruturas de diagnóstico e classificação são estruturadas; não é um substituto para o julgamento clínico e não fornece pontos de corte ou planos de gestão individualizados.

Epidemiology

A desnutrição, incluindo a desnutrição proteico-energética, é comum entre populações hospitalizadas, idosas e cronicamente doentes, e uma motivação recorrente para as estruturas de consenso tem sido a inconsistência das estimativas de prevalência produzidas por definições concorrentes. Critérios harmonizados como o GLIM foram desenvolvidos em parte para tornar a prevalência comparável entre diferentes contextos (Cederholm et al., 2019; Jensen et al., 2018).

History

Durante décadas, a desnutrição foi definida de forma heterogénea, muitas vezes por marcadores bioquímicos únicos, o que produziu estimativas incomparáveis. O consenso da Academy/ASPEN de 2012 reformulou a desnutrição em adultos em torno da etiologia e da inflamação, e as declarações da ESPEN de 2015 e 2017 avançaram critérios e terminologia europeus padronizados. Em 2018-2019, a iniciativa GLIM publicou uma estrutura de dois passos globalmente harmonizada, marcando uma convergência para padrões de diagnóstico partilhados e conscientes da etiologia.

Debates

Os marcadores bioquímicos, como a albumina, devem definir a desnutrição?

As estruturas mais recentes desvalorizam as proteínas séricas como diagnóstico de desnutrição, tratando a albumina baixa em grande parte como um marcador de inflamação, em vez de défice nutricional, uma mudança que reformulou a abordagem do diagnóstico.

Como os critérios GLIM devem ser validados e operacionalizados?

Como o GLIM permite várias combinações fenotípicas e etiológicas e diferentes métodos de medição da massa muscular, o trabalho em curso diz respeito à consistência do desempenho dos critérios e à forma como a classificação da gravidade deve ser padronizada entre as populações.

Seminal works

• white-2012
• cederholm-2015-espen
• cederholm-2019-glim

Frequently asked questions

Por que tanto um critério fenotípico quanto um etiológico devem estar presentes para diagnosticar desnutrição sob o GLIM?

Exigir um défice observável (fenótipo) e uma causa subjacente (etiologia) impede que uma medição anormal isolada seja rotulada como desnutrição e vincula o diagnóstico a um mecanismo que o explica.

Por que a inflamação é importante na classificação da desnutrição?

A inflamação impulsiona a degradação muscular e reduz a resposta do corpo à alimentação, de modo que a desnutrição relacionada à doença com inflamação se comporta e é classificada de forma diferente da desnutrição causada pela simples falta de ingestão.