Agentes Modificadores de Lípidos e Outros Agentes Cardiovasculares
Esta área agrupa os fármacos modificadores de lípidos com vários outros agentes cardiovasculares que não se enquadram claramente nas classes anti-hipertensivas, antiarrítmicas ou autonómicas. O seu cerne é a farmacologia dos fármacos que reduzem os lípidos aterogénicos — principalmente as estatinas, mas também os fibratos, a ezetimiba, os inibidores de PCSK9, os sequestrantes de ácidos biliares e as preparações de ómega-3 — juntamente com os nitratos orgânicos e uma categoria residual de agentes como a ivabradina e a ranolazina.
Definition
Agentes modificadores de lípidos e outros agentes cardiovasculares são agentes farmacológicos que atuam no sistema cardiovascular, quer alterando a síntese, absorção ou depuração dos lípidos plasmáticos, quer modificando o tónus vascular, a frequência cardíaca ou o metabolismo miocárdico através de mecanismos distintos das principais classes anti-hipertensivas e antiarrítmicas.
Scope
A área abrange como cada classe de fármacos altera o metabolismo lipídico ou a função cardiovascular a nível molecular, as evidências de resultados que apoiam a sua utilização e a lógica de classificação que os insere na farmacologia cardiovascular. Está organizada como uma orientação de referência; os mecanismos detalhados, as evidências e o contexto das diretrizes encontram-se nos quatro tópicos filhos sobre estatinas, fibratos e outros agentes lipídicos, nitratos e outros agentes cardiovasculares.
Sub-topics
Core questions
- Como cada classe modificadora de lípidos altera a concentração de lipoproteínas aterogénicas?
- Que evidências aleatorizadas ligam a redução de lípidos à diminuição de eventos cardiovasculares?
- Como atuam os nitratos orgânicos e outros agentes diversos nos alvos vasculares e miocárdicos?
- Com base em que são estes fármacos heterogéneos agrupados na farmacologia cardiovascular?
Key concepts
- Lipoproteínas aterogénicas (LDL, partículas ricas em triglicéridos, lipoproteína(a))
- Redução de LDL e diminuição proporcional de eventos
- Estatinas, fibratos, ezetimiba, inibidores de PCSK9, sequestrantes de ácidos biliares
- Nitratos orgânicos e a via do óxido nítrico
- Agentes diversos (ivabradina, ranolazina)
- Classificação de fármacos na farmacologia cardiovascular
Key theories
- Hipótese lipídica da aterosclerose
- A redução do colesterol de lipoproteínas de baixa densidade circulante diminui o desenvolvimento e as complicações clínicas da doença cardiovascular aterosclerótica, uma relação apoiada por grandes ensaios aleatorizados e a sua meta-análise, mostrando uma redução de eventos proporcional à magnitude da redução de LDL.
Mechanisms
Os agentes modificadores de lípidos atuam em pontos distintos do metabolismo das lipoproteínas: as estatinas inibem a síntese hepática de colesterol e aumentam a expressão dos recetores de LDL; a ezetimiba bloqueia a absorção intestinal de colesterol; os inibidores de PCSK9 previnem a degradação do recetor de LDL; os fibratos ativam o PPAR-alfa para reduzir os triglicéridos; e os sequestrantes de ácidos biliares interrompem a recirculação entero-hepática dos ácidos biliares. Os outros agentes cardiovasculares nesta área atuam fora do metabolismo lipídico — os nitratos orgânicos libertam óxido nítrico para relaxar o músculo liso vascular, a ivabradina abranda a corrente do pacemaker sinoatrial e a ranolazina modula a corrente tardia de sódio para melhorar a energética miocárdica. As diretrizes integram estes mecanismos com as evidências de resultados para posicionar cada classe nos percursos de tratamento.
Clinical relevance
Estas classes de fármacos sustentam grande parte do cuidado cardiovascular preventivo e sintomático, e a sua compreensão é central para avaliar as evidências por trás da gestão lipídica, alívio da angina e controlo da frequência cardíaca na insuficiência cardíaca. Esta entrada descreve mecanismos e evidências a nível populacional para referência educacional e não constitui uma base para prescrição individual ou seleção de dose.
Epidemiology
Os fármacos modificadores de lípidos, em particular as estatinas, estão entre os medicamentos mais amplamente prescritos em todo o mundo, refletindo a carga global da doença cardiovascular aterosclerótica. A meta-análise de ensaios aleatorizados mostra que cada redução no colesterol LDL está associada a uma diminuição proporcional nos principais eventos vasculares numa ampla gama de risco basal.
History
A base molecular para a terapia de redução de lípidos seguiu a elucidação da via biossintética do colesterol em meados do século XX, que identificou a HMG-CoA redutase como uma enzima limitante da taxa e um alvo farmacológico. Os nitratos orgânicos têm uma história clínica muito mais antiga, datando do uso de nitrito de amilo e nitroglicerina para angina no século XIX. A era das estatinas, inaugurada pela descoberta de inibidores fúngicos da HMG-CoA redutase, transformou a prevenção cardiovascular, e as décadas subsequentes adicionaram a ezetimiba, os inibidores de PCSK9 e agentes mais recentes como a ivabradina e a ranolazina.
Debates
- Até que ponto o colesterol LDL deve ser reduzido?
- Ensaios de redução intensiva e de agentes adicionais apoiam uma interpretação de 'quanto mais baixo, melhor' para pacientes de alto risco, mas os alvos ótimos, a relação custo-eficácia e a seleção de pacientes permanecem questões de discussão contínua nas diretrizes.
Key figures
- Konrad Bloch
- Akira Endo
- Salim Yusuf
- Colin Baigent
Related topics
Seminal works
- ctt-2010
- mach-2019
Frequently asked questions
- Por que os fármacos para lípidos e os nitratos são agrupados em uma única área?
- São agentes cardiovasculares que se enquadram fora das principais classes anti-hipertensivas e antiarrítmicas; agrupar fármacos modificadores de lípidos com nitratos e alguns agentes diversos mantém a taxonomia mais ampla da farmacologia autonómica e cardiovascular organizada.
- Todos os fármacos modificadores de lípidos funcionam da mesma forma?
- Não. Eles atuam em diferentes etapas do metabolismo das lipoproteínas — síntese, absorção, reciclagem de recetores ou metabolismo de triglicéridos — razão pela qual os seus efeitos em diferentes frações lipídicas e as suas evidências de resultados variam por classe.