Encefalopatia Hepática

A encefalopatia hepática é uma síndrome neuropsiquiátrica reversível que surge quando o fígado não consegue eliminar toxinas nitrogenadas e outras toxinas derivadas do intestino, permitindo que estas atinjam o cérebro. Abrange um espectro que vai desde alterações sutis, detetáveis apenas por testes (encefalopatia encoberta ou mínima), até desorientação, confusão e coma (encefalopatia manifesta), sendo uma complicação definidora tanto da insuficiência hepática aguda quanto da cirrose.

Definition

A encefalopatia hepática é uma perturbação potencialmente reversível da função cerebral causada por insuficiência hepática e/ou shunt portossistêmico, produzindo um espectro de anormalidades neurológicas e psiquiátricas que variam de alterações cognitivas mínimas ao coma.

Scope

A entrada aborda a definição e a classificação da encefalopatia hepática, sua categorização pela condição hepática subjacente (tipos A, B e C) e pelo curso temporal, o papel central da amônia e da disfunção astrocitária em sua fisiopatologia, e os fatores precipitantes típicos. É uma descrição de referência da síndrome e não um guia para seu manejo em qualquer indivíduo.

Core questions

• Como a encefalopatia hepática é classificada e graduada?
• Qual o papel da amônia e do inchaço dos astrócitos na sua fisiopatologia?
• Que fatores comumente precipitam um episódio em um paciente com cirrose?
• Como a encefalopatia encoberta (mínima) difere da encefalopatia manifesta?

Key concepts

• Encefalopatia encoberta (mínima) versus manifesta
• Graduação de West Haven
• Classificação tipo A, B e C
• Hiperamonemia
• Inchaço dos astrócitos e edema cerebral
• Shunt portossistêmico
• Fatores precipitantes
• Asterixis

Key theories

Hipótese osmótica amônia-glutamina (inchaço dos astrócitos)

A amônia que escapa à desintoxicação hepática é captada pelos astrócitos cerebrais, que a convertem em glutamina; a carga osmótica resultante causa inchaço dos astrócitos e edema cerebral de baixo grau, contribuindo para a disfunção neurológica da encefalopatia hepática, juntamente com neuroinflamação e neurotransmissão alterada.

Mechanisms

A encefalopatia hepática desenvolve-se quando a amônia derivada do intestino e outras toxinas contornam ou sobrecarregam a desintoxicação hepática e atingem o cérebro. Os astrócitos captam a amônia e a desintoxicam em glutamina; o efeito osmótico da glutamina acumulada causa inchaço dos astrócitos e edema cerebral de baixo grau, que, juntamente com neuroinflamação, estresse oxidativo e neurotransmissão alterada, produzem a síndrome clínica (Braissant et al., 2013; Prakash & Mullen, 2010). Na cirrose, os episódios são frequentemente desencadeados por precipitantes identificáveis, como infecção, hemorragia gastrointestinal, distúrbio eletrolítico, constipação ou certos medicamentos, enquanto na insuficiência hepática aguda a encefalopatia reflete uma perda grave e rápida da função hepática e acarreta risco de edema cerebral perigoso (Vilstrup et al., 2014; Montagnese et al., 2022).

Clinical relevance

A encefalopatia hepática é uma das principais causas de morbidade e hospitalização em doenças hepáticas e um importante marcador prognóstico, particularmente na insuficiência hepática aguda, onde define a gravidade da doença. Reconhecer a síndrome e seu espectro é fundamental para a hepatologia. Esta entrada descreve a condição para fins de referência e educacionais e não fornece critérios diagnósticos ou orientação de tratamento para pacientes individuais.

Epidemiology

A encefalopatia hepática manifesta ocorre em uma proporção substancial de pessoas com cirrose ao longo de sua doença, e a encefalopatia encoberta (mínima), detetável apenas por testes especializados, é ainda mais comum. Seu desenvolvimento marca uma transição para uma doença hepática mais avançada e descompensada e está associado à redução da sobrevida (Vilstrup et al., 2014; Montagnese et al., 2022).

Evidence & guidelines

A encefalopatia hepática é objeto de diretrizes de sociedades conjuntas e regionais, incluindo a diretriz de prática AASLD-EASL de 2014 (Vilstrup et al., 2014) e as diretrizes de prática clínica da EASL (Montagnese et al., 2022), que padronizam sua definição, classificação e graduação. Revisões mecanísticas e clínicas complementam estas (Prakash & Mullen, 2010; Khungar & Poordad, 2012).

History

A ligação entre doença hepática, metabolismo do nitrogênio e função cerebral alterada foi reconhecida em meados do século XX, quando o shunt portossistêmico e a proteína dietética foram associados à encefalopatia. Os critérios de West Haven forneceram posteriormente uma escala de graduação clínica, e as diretrizes AASLD-EASL e EASL consolidaram uma classificação unificada por tipo subjacente, gravidade e curso temporal.

Debates

Quão central é a amônia e quão útil é medi-la?

Embora a amônia seja a toxina mais bem caracterizada na encefalopatia hepática, os níveis de amônia no sangue correlacionam-se apenas vagamente com o grau clínico na doença crônica, e a neuroinflamação e outros fatores claramente contribuem; o valor da medição rotineira de amônia para diagnóstico ou graduação permanece em debate.

Seminal works

• vilstrup-2014
• montagnese-2022
• prakash-2010

Frequently asked questions

A encefalopatia hepática é reversível?

Os episódios são tipicamente reversíveis quando o problema hepático subjacente e qualquer fator precipitante são abordados, embora tenda a recorrer em doença hepática avançada e marque um estágio mais grave da doença.

O que é encefalopatia hepática mínima ou encoberta?

É uma forma sutil sem sinais clínicos óbvios, detetável apenas por testes psicométricos ou neurofisiológicos; ainda pode afetar a atenção e a função diária e pode preceder episódios manifestos.