Manejo da Insuficiência Cardíaca

O manejo da insuficiência cardíaca é o cuidado de longo prazo de pacientes cujo coração não consegue bombear ou encher adequadamente para atender às necessidades do corpo, produzindo falta de ar, fadiga e retenção de líquidos. É uma síndrome crônica progressiva gerenciada em cuidados primários e especializados, onde os objetivos são aliviar os sintomas, retardar a progressão da doença e reduzir hospitalizações e mortalidade.

Definition

O manejo da insuficiência cardíaca é o cuidado longitudinal de pacientes com a síndrome clínica crônica de insuficiência cardíaca — comprometimento do bombeamento ou enchimento cardíaco causando congestão e débito reduzido — visando aliviar os sintomas, retardar a progressão e reduzir a hospitalização e a mortalidade, dentro de um cuidado contínuo, frequentemente multidisciplinar.

Scope

Esta entrada descreve a base conceitual do manejo da insuficiência cardíaca crônica como uma condição de longo prazo: a distinção entre fração de ejeção reduzida e preservada, a justificativa para a terapia modificadora da doença e os ensaios clínicos e diretrizes que definem o cuidado moderno. É uma orientação de referência e não fornece tratamento individualizado ou orientação de dosagem.

Core questions

• O que distingue a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida daquela com fração de ejeção preservada?
• Por que a insuficiência cardíaca é considerada uma síndrome progressiva que requer terapia modificadora da doença em vez de apenas alívio dos sintomas?
• Como os ensaios de agentes mais recentes mudaram os objetivos e a estrutura da terapia para insuficiência cardíaca?
• Como o cuidado da insuficiência cardíaca é coordenado entre a atenção primária e os serviços especializados?

Key concepts

• Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER)
• Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP)
• Fração de ejeção
• Ativação neuro-hormonal
• Terapia modificadora da doença (guiada por diretrizes)
• Descompensação e hospitalização
• Autommonitoramento e cuidado multidisciplinar

Mechanisms

Quando o débito cardíaco diminui, sistemas neuro-hormonais compensatórios (o sistema nervoso simpático e o eixo renina-angiotensina-aldosterona) são ativados; embora inicialmente adaptativos, sua ativação sustentada impulsiona mais lesão miocárdica, remodelação e retenção de líquidos, criando um declínio auto-perpetuante. As terapias modernas modificadoras da doença atuam atenuando essas vias mal-adaptativas, razão pela qual reduzem a progressão e os eventos em vez de meramente aliviar os sintomas. Agentes mais recentes, incluindo inibidores de SGLT2, demonstraram reduzir eventos de insuficiência cardíaca por meio de mecanismos ainda em processo de esclarecimento.

Clinical relevance

A insuficiência cardíaca é uma causa comum de sintomas incapacitantes e internações hospitalares recorrentes, e grande parte de seu cuidado de longo prazo e acompanhamento ocorre na atenção primária em coordenação com especialistas, tornando-a um tópico central de doenças crônicas. Esta entrada explica como esse manejo é concebido e apoiado por evidências; não é uma base para diagnóstico individual, seleção de medicamentos ou dosagem.

Epidemiology

A insuficiência cardíaca é uma causa importante e crescente de morbidade, hospitalização e morte, com a prevalência aumentando à medida que as populações envelhecem e a sobrevida de outras doenças cardíacas melhora. Ela geralmente surge de doença arterial coronariana e hipertensão e frequentemente coexiste com diabetes e doença renal crônica, situando-a firmemente no cuidado de doenças crônicas multimórbidas.

Evidence & guidelines

Para a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, uma série de ensaios clínicos definiu a terapia modificadora da doença: PARADIGM-HF (McMurray e colaboradores, 2014) estabeleceu a inibição da angiotensina-neprilisina em relação a um comparador, e DAPA-HF (McMurray e colaboradores, 2019) mostrou que um inibidor de SGLT2 reduziu eventos. As diretrizes da ESC de 2021 (McDonagh e colaboradores) integram estes em uma estrutura de terapia médica guiada por diretrizes, ao mesmo tempo em que abordam a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, para a qual as terapias eficazes eram historicamente mais limitadas.

History

A insuficiência cardíaca foi por muito tempo tratada principalmente pelo alívio da congestão. O reconhecimento de que a ativação neuro-hormonal crônica impulsiona a progressão a reformulou como uma síndrome passível de modificação da doença, e ensaios randomizados sucessivos construíram uma terapia em camadas, guiada por diretrizes, que melhora a sobrevida na fração de ejeção reduzida. Ensaios mais recentes estenderam o benefício com novas classes de medicamentos, enquanto a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada permaneceu um alvo terapêutico mais difícil até que evidências posteriores começaram a surgir.

Debates

Tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada

Por décadas, terapias que melhoraram claramente os desfechos na fração de ejeção reduzida não mostraram o mesmo benefício na fração de ejeção preservada, deixando seu manejo ideal incerto e sendo objeto de ensaios e debates contínuos.

Key figures

• John J. V. McMurray
• Theresa A. McDonagh
• Milton Packer

Seminal works

• mcmurray-2014
• mcmurray-2019
• mcdonagh-2021

Frequently asked questions

Insuficiência cardíaca significa que o coração parou de funcionar?

Não. Insuficiência cardíaca significa que o coração não consegue bombear ou encher de forma eficiente o suficiente para atender às necessidades do corpo, causando sintomas como falta de ar e retenção de líquidos; é uma síndrome crônica que é gerenciada a longo prazo, não uma parada cardíaca.

Por que o tratamento da insuficiência cardíaca é descrito como 'modificador da doença'?

Várias terapias para insuficiência cardíaca fazem mais do que aliviar os sintomas: ao atenuar as respostas neuro-hormonais mal-adaptativas que impulsionam a síndrome, elas retardam a progressão e reduzem a hospitalização e a morte, razão pela qual são centrais para o manejo de longo prazo da fração de ejeção reduzida.