Insuficiência Cardíaca Diastólica (Fração de Ejeção Preservada)

A insuficiência cardíaca diastólica, agora geralmente denominada insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP), é o fenótipo em que o ventrículo esquerdo se contrai normalmente — a fração de ejeção é preservada (comumente 50% ou superior) — mas se enche anormalmente porque é rígido e relaxa mal. O resultado são pressões de enchimento elevadas e congestão, apesar da função de bomba aparentemente preservada.

Definition

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada é uma síndrome de insuficiência cardíaca em que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo é preservada (tipicamente 50% ou superior), mas há evidência de disfunção diastólica ou pressões de enchimento elevadas, de modo que os sintomas surgem do enchimento ventricular prejudicado, e não da ejeção prejudicada.

Scope

Este tópico aborda a definição de ICFEP pela fração de ejeção preservada com evidência de disfunção diastólica, os mecanismos de relaxamento prejudicado e aumento da rigidez, sua epidemiologia distintiva e como ela contrasta com o fenótipo de fração de ejeção reduzida. É uma referência educacional, e não uma orientação clínica. Nota: o descritor MeSH canônico para esta entidade é 'Heart Failure, Diastolic' (D054144).

Core questions

• Como a insuficiência cardíaca pode ocorrer quando a fração de ejeção é preservada?
• O que o relaxamento ventricular prejudicado e o aumento da rigidez fazem às pressões de enchimento?
• Como a ICFEP é diagnosticada quando a função sistólica parece normal?
• Por que a terapia modificadora da doença tem sido mais difícil de estabelecer na ICFEP do que na ICFER?

Key concepts

• Fração de ejeção preservada (tipicamente 50% ou superior)
• Relaxamento prejudicado do ventrículo esquerdo
• Aumento da rigidez ventricular e pressões de enchimento elevadas
• Disfunção diastólica
• Fenótipo impulsionado por comorbidades (hipertensão, obesidade, envelhecimento)

Mechanisms

Na ICFEP, o ventrículo esquerdo ejeta uma fração normal de seu volume, mas sua capacidade de relaxar e encher a baixa pressão é prejudicada pelo enrijecimento miocárdico, hipertrofia e fibrose. Como o ventrículo rígido requer pressões mais altas para encher, essas pressões são transmitidas de volta aos pulmões, produzindo congestão e dispneia de esforço. O fenótipo está intimamente ligado a comorbidades como hipertensão, obesidade, diabetes e envelhecimento, e sua heterogeneidade mecanicista é uma das razões pelas quais a terapia modificadora da doença tem sido mais difícil de estabelecer do que no fenótipo de fração de ejeção reduzida.

Clinical relevance

A ICFEP representa uma grande e crescente parcela da insuficiência cardíaca, particularmente em idosos, e reconhecer que a fração de ejeção preservada não exclui a insuficiência cardíaca é fundamental para a avaliação das evidências. Esta entrada descreve o fenótipo conceitualmente e não é uma base para decisões individuais de diagnóstico ou tratamento.

Epidemiology

Revisões epidemiológicas indicam que o fenótipo de fração de ejeção preservada responde por uma proporção substancial e crescente de casos de insuficiência cardíaca, com maior prevalência entre idosos, mulheres e pessoas com hipertensão, obesidade e diabetes.

Evidence & guidelines

A diretriz ESC de 2021 define a ICFEP e estabelece seus critérios diagnósticos. Ensaios randomizados mais recentes de inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2, como EMPEROR-Preserved e DELIVER, forneceram as primeiras evidências consistentes de ensaios neste fenótipo. Esses trabalhos são citados como fontes de referência e classificação, não como instruções de tratamento.

History

A insuficiência cardíaca com função sistólica normal foi longamente debatida como uma entidade distinta, às vezes descartada ou atribuída a problemas de medição, antes de ser consolidada como 'insuficiência cardíaca diastólica' e, posteriormente, 'ICFEP'. Por anos, os ensaios não conseguiram mostrar benefício, reforçando sua reputação como um fenótipo difícil, até que os ensaios EMPEROR-Preserved e DELIVER de inibidores de SGLT2 demonstraram efeitos consistentes, marcando um ponto de virada em sua base de evidências.

Debates

A ICFEP é uma única doença ou uma síndrome heterogênea?

Como é definida em grande parte por exclusão (insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada) e é impulsionada por comorbidades variadas, muitos argumentam que a ICFEP compreende vários fenótipos distintos, o que pode explicar por que as amplas estratégias terapêuticas historicamente tiveram dificuldade em mostrar benefício.

Key figures

• Stefan Anker
• Scott Solomon
• Theresa McDonagh

Seminal works

• anker-2021-emperor
• solomon-2022-deliver
• mcdonagh-2021-esc

Frequently asked questions

Como alguém pode ter insuficiência cardíaca com uma fração de ejeção normal?

A fração de ejeção mede o quão bem o ventrículo se esvazia, não o quão bem ele se enche. Na ICFEP, o ventrículo ejeta normalmente, mas é rígido e relaxa mal, de modo que só pode se encher a pressões elevadas, o que produz congestão e sintomas de insuficiência cardíaca.

Como a ICFEP difere da ICFER?

A ICFEP tem fração de ejeção preservada (tipicamente 50% ou superior) com enchimento prejudicado, enquanto a ICFER tem fração de ejeção reduzida (40% ou inferior) devido à contração prejudicada. Elas diferem em mecanismo, perfil típico do paciente e na força de suas evidências de ensaios.