Malformação Arteriovenosa

Uma malformação arteriovenosa (MAV) cerebral é um emaranhado de vasos anormais nos quais as artérias se conectam diretamente às veias através de um ninho, contornando o leito capilar normal. Este desvio de alto fluxo pode romper e causar hemorragia intracerebral ou subaracnoidea, ou apresentar-se com convulsões ou cefaleia. O manejo pondera o risco de hemorragia da lesão contra os riscos da microcirurgia, embolização e radiocirurgia.

Definition

Uma malformação arteriovenosa cerebral é uma lesão vascular congênita que consiste em um ninho de vasos anormais através do qual as artérias aferentes se desviam diretamente para as veias de drenagem sem uma rede capilar intermediária, predispondo à hemorragia.

Scope

Esta entrada define as MAVs cerebrais, descreve o desvio arteriovenoso e o ninho, introduz o sistema de classificação de Spetzler-Martin usado para estimar o risco cirúrgico e descreve as modalidades de tratamento e as considerações de história natural que enquadram o manejo. É uma visão geral de referência e educacional e não fornece orientação de tratamento individualizada.

Core questions

• O que define o ninho da MAV e o desvio arteriovenoso?
• Como o sistema Spetzler-Martin classifica as MAVs e o que o grau representa?
• Como a ressecção microcirúrgica, a embolização endovascular e a radiocirurgia estereotáxica diferem?
• Qual é o risco anual de hemorragia e como ele informa se deve ser tratado?

Key concepts

• Desvio arteriovenoso e ninho
• Artérias aferentes e veias de drenagem
• Grau de Spetzler-Martin (tamanho, eloquência, drenagem venosa)
• Hemorragia intracerebral como apresentação
• Ressecção microcirúrgica
• Embolização endovascular
• Radiocirurgia estereotáxica

Mechanisms

Em uma MAV, o sangue passa das artérias aferentes diretamente para as veias de drenagem através de um ninho de vasos anormais, sem o leito capilar normal de alta resistência. O desvio resultante de alto fluxo e baixa resistência expõe vasos de parede fina e veias de drenagem à pressão arterial, predispondo à ruptura e hemorragia intracerebral ou subaracnoidea. O sistema de classificação de Spetzler-Martin (Spetzler & Martin, 1986) resume o risco cirúrgico de uma MAV a partir de três características — tamanho do ninho, eloquência do cérebro adjacente e presença de drenagem venosa profunda — atribuindo um grau que prevê a dificuldade e o perigo da ressecção. O tratamento visa obliterar o ninho por remoção microcirúrgica, embolização endovascular, radiocirurgia estereotáxica ou uma combinação.

Clinical relevance

A compreensão da anatomia, classificação e modalidades de tratamento das MAVs apoia a interpretação da literatura neurovascular e dos ensaios que comparam a intervenção com a história natural. Esta entrada descreve como o risco e as opções de tratamento das MAVs são caracterizados; não recomenda se ou como uma MAV específica deve ser tratada, o que depende da lesão, do paciente e das evidências atuais e é decidido pela equipe de tratamento.

Epidemiology

As MAVs cerebrais são incomuns e geralmente se apresentam em adultos jovens ou de meia-idade, seja após hemorragia ou com convulsões, cefaleia, ou como achados incidentais. O risco anual de hemorragia de uma MAV não tratada é um dos parâmetros centrais nas discussões de manejo, e uma MAV rompida é uma causa importante de hemorragia intracerebral em pacientes mais jovens.

Evidence & guidelines

O sistema de classificação de Spetzler-Martin (Spetzler & Martin, 1986) é a estrutura padrão para descrever o risco cirúrgico da MAV. O ensaio ARUBA (Mohr et al., 2014) comparou o manejo médico isolado com a terapia intervencionista para MAVs cerebrais não rompidas e informa o debate contínuo sobre a intervenção em lesões não rompidas; seu desenho e generalizabilidade permanecem discutidos na literatura.

History

O tratamento cirúrgico das MAVs cerebrais avançou com a técnica microcirúrgica, e a introdução do sistema de classificação de Spetzler-Martin (1986) deu aos neurocirurgiões uma linguagem comum para descrever a complexidade da lesão e o risco cirúrgico. A embolização endovascular e a radiocirurgia estereotáxica expandiram posteriormente as opções de tratamento, e o ensaio ARUBA (Mohr et al., 2014) trouxe evidências randomizadas para a questão de saber se as MAVs não rompidas deveriam ser tratadas.

Debates

Se deve tratar MAVs cerebrais não rompidas

O ensaio ARUBA relatou melhores resultados a curto prazo com o manejo médico do que com a intervenção para MAVs não rompidas, mas sua inscrição, duração do acompanhamento e aplicabilidade a todas as lesões permanecem debatidas, deixando a decisão específica da lesão e do paciente.

Key figures

• Robert F. Spetzler
• J. P. Mohr
• Christian Stapf

Seminal works

• spetzler-martin-1986
• mohr-2014

Frequently asked questions

Como uma MAV cerebral difere de um aneurisma?

Uma MAV é um emaranhado anormal de vasos que desvia as artérias diretamente para as veias através de um ninho, enquanto um aneurisma é uma protuberância focal da parede de uma única artéria. Ambos podem romper, mas sua estrutura, comportamento e tratamento diferem.

O que o grau de Spetzler-Martin descreve?

Ele resume o risco cirúrgico de uma MAV usando três características — tamanho do ninho, eloquência do cérebro adjacente e presença de drenagem venosa profunda — para indicar o quão difícil e perigosa a ressecção provavelmente será.