만성 신장 질환(CKD)에서의 고혈압

고혈압은 만성 신장 질환의 주요 원인이자 거의 보편적인 결과입니다. 신장의 나트륨, 체액량 및 혈관 활성 시스템 조절 기능이 저하됨에 따라 혈압이 상승하는 경향이 있으며, 상승된 혈압은 다시 신장 손상을 가속화하여 혈압 조절과 CKD 진행 속도 및 심혈관 결과 사이의 밀접한 연관성을 형성하는 자기 강화 순환을 만듭니다.

Definition

CKD에서의 고혈압은 만성 신장 질환에서 발생하거나 그로 인해 발생하는 동맥 혈압의 지속적인 상승을 의미하며, 주로 나트륨 및 체액량 처리 장애와 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템 및 교감 신경계의 활성화로 인해 발생합니다.

Scope

이 주제는 고혈압과 CKD가 왜 그렇게 밀접하게 얽혀 있는지, 신장 질환이 혈압을 높이는 메커니즘, 혈압과 진행 사이의 양방향 관계, 그리고 CKD에서 혈압과 레닌-안지오텐신 시스템에 대한 관점을 형성한 주요 임상 시험 증거를 다룹니다. 이는 질병 관계 및 그 증거 기반에 대한 참고 자료이며, 개별화된 치료 지침은 아닙니다.

Core questions

• 만성 신장 질환이 왜 고혈압을 흔히 유발하거나 악화시키는가?
• 높은 혈압이 CKD의 진행을 어떻게 가속화하는가?
• 이 관계에서 레닌-안지오텐신 시스템의 역할은 무엇인가?
• CKD에서 혈압 목표에 대해 임상 시험 증거는 무엇을 보여주는가?

Key concepts

• 나트륨 및 체액 저류
• 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템 활성화
• 교감 신경계 과활성
• 사구체 고혈압 및 과여과
• 양방향 원인 및 결과
• 압력 관련 지표로서의 알부민뇨
• 단백뇨성 CKD에서의 RAS 차단

Mechanisms

CKD에서는 신장의 나트륨 배설 능력이 감소하여 체액량 증가가 혈압을 상승시킵니다. 이는 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 부적절한 활성화와 병든 신장에서의 교감 신경 유출 증가로 인해 더욱 심화됩니다. 안지오텐신 II는 또한 수출 세동맥을 수축시켜 사구체 내 압력을 높이며, 이러한 사구체 내 고혈압은 전신 혈압과는 독립적으로 단백뇨와 진행성 손상을 촉진합니다. 레닌-안지오텐신 시스템의 차단은 전신 및 사구체 내 압력을 모두 낮추고 알부민뇨를 감소시키는데, 이는 당뇨병성 신증에 대한 RENAAL과 같은 임상 시험에서 입증된 기계론적 근거입니다. 최근에는 SGLT2 억제제가 사구체 압력에 대한 효과를 통해 진행을 부분적으로 늦추는 것으로 나타났습니다.

Clinical relevance

압력과 신장 손상이 서로를 강화하기 때문에 혈압은 CKD에서 가장 면밀히 모니터링되는 매개변수 중 하나이며 진행 속도를 늦추는 증거의 핵심 주제입니다. 이 항목은 그 관계를 설명하고 주요 임상 시험을 요약합니다. 이는 증거를 특징화하며 개별 환자에 대한 혈압 목표, 약물 선택 또는 용량을 명시하지 않습니다.

Epidemiology

고혈압은 CKD 환자의 대다수에서 나타나며 진행된 단계에서는 거의 보편적으로 나타나는 반면, CKD 자체는 이차성 고혈압의 가장 흔한 식별 가능한 원인 중 하나입니다. 이러한 동반 발생은 신장 기능의 더 빠른 손실 및 심혈관 사건과 강력하게 연관되어 있습니다.

History

신장과 혈압 사이의 연관성은 리처드 브라이트(Richard Bright)의 19세기 신장 질환과 심장 변화를 연결한 관찰과 20세기 레닌-안지오텐신 시스템에 대한 연구로 거슬러 올라갑니다. 1990년대와 2000년대의 임상 시험, 특히 안지오텐신 수용체 차단제 시험인 RENAAL은 레닌-안지오텐신 차단이 단백뇨성 신장 질환의 진행을 늦추는 수단임을 확립했으며, SPRINT 시험과 KDIGO 2021 가이드라인은 이후 CKD에서 혈압 강하 강도에 대한 사고방식을 재정립했습니다.

Debates

CKD에서 혈압은 얼마나 낮게 목표해야 하는가?

SPRINT에서 집중적인 혈압 강하는 CKD 참가자를 포함하여 심혈관 사건 및 사망률을 감소시켰지만, 최적의 목표는 심혈관 및 신장 이점과 급성 사구체 여과율(GFR) 감소와 같은 위험 사이의 균형을 맞추는 것이며, CKD 하위 그룹 전반에 걸쳐 이상적인 목표에 대한 질문은 여전히 논쟁 중입니다.

Key figures

• Barry M. Brenner
• Hiddo J. L. Heerspink
• Alfred K. Cheung

Seminal works

• brenner-2001-renaal
• sprint-2015
• cheung-2021-kdigo-bp

Frequently asked questions

고혈압은 만성 신장 질환의 원인인가, 결과인가?

둘 다입니다. 장기간의 고혈압은 신장을 손상시킬 수 있으며, 이미 확립된 신장 질환은 나트륨 및 체액 조절을 손상시키고 혈압을 높이는 호르몬 시스템을 활성화하므로, 이 둘은 흔히 서로를 유발합니다.

레닌-안지오텐신 시스템이 CKD에서 고혈압에 왜 그렇게 중요한가?

안지오텐신 II는 전신 혈압과 사구체 내 압력을 모두 높이며, 후자는 단백뇨와 흉터를 촉진합니다. 이것이 이 시스템을 차단하는 것이 신장 질환 진행을 늦추는 증거에서 반복되는 주제인 이유입니다.