선행 시간 편향, 기간 시간 편향 및 과잉 진단

선별 검사는 실제로는 유익하지 않음에도 불구하고 조기 발견이 유익해 보이게 만들 수 있습니다. 이는 세 가지 체계적인 왜곡이 명백한 이점을 과장하기 때문입니다. 선행 시간 편향은 사망을 연기하지 않으면서 측정된 생존 기간을 늘리고, 기간 시간 편향은 느리게 진행되는 질병을 우선적으로 발견하며, 과잉 진단은 결코 해를 끼치지 않았을 질병을 발견합니다. 이러한 편향을 인식하는 것은 선별 검사 프로그램이 진정으로 생명을 구하는지 판단하는 데 필수적입니다.

Definition

선행 시간 편향은 질병을 더 일찍 진단함으로써 생존 기간이 겉보기에는 길어지는 현상이며, 기간 시간 편향은 선별 검사로 발견된 사례 중 느리게 진행되고 덜 공격적인 질병이 과도하게 나타나는 현상입니다. 그리고 과잉 진단은 해당 개인의 평생 동안 증상이나 사망을 유발하지 않았을 질병을 발견하는 것입니다.

Scope

이 주제는 선행 시간 편향, 기간 시간 편향(및 그 극단적인 형태인 과잉 진단), 이들이 생존 통계를 어떻게 왜곡하는지, 그리고 무작위 배정 시험에서 얻은 질병 특이 사망률이 왜 해독제인지 설명합니다. 이는 선별 검사 증거를 평가하기 위한 방법론적 주제이며, 개인이 선별 검사를 받아야 하는지에 대한 조언이 아닙니다.

Core questions

• 질병을 더 일찍 진단하는 것이 사망을 지연시키지 않으면서 생존 통계를 어떻게 늘립니까?
• 주기적인 선별 검사가 느리게 성장하는 질병을 우선적으로 발견하는 이유는 무엇입니까?
• 과잉 진단이란 무엇이며, 위양성과 어떻게 구별됩니까?
• 발견 시점부터의 생존율이 선별 검사 이점의 오해의 소지가 있는 측정치인 이유는 무엇입니까?
• 어떤 연구 설계와 평가 변수가 이러한 편향을 방지합니까?

Key concepts

• 선행 시간 편향
• 기간 시간 편향
• 과잉 진단
• 과잉 치료
• 생존율 대 사망률 평가 변수
• 불활성 질환 대 공격성 질환
• 무작위 배정 시험에서 얻은 질병 특이 사망률

Mechanisms

선행 시간 편향은 생존 기간이 일반적으로 진단 시점부터 측정되기 때문에 발생합니다. 진단 시점을 앞당기면 사망 시점이 변하지 않더라도 측정된 생존 기간에 선행 시간이 추가됩니다. 기간 시간 편향은 느리게 진행되는 종양이 감지 가능한 전임상 단계에 더 오래 머무르기 때문에 발생합니다. 따라서 주기적인 선별 검사는 검사 사이에 증상으로 나타나는 빠르게 성장하는 종양보다 느리게 성장하는 종양을 발견할 가능성이 더 높습니다. 이로 인해 선별 검사를 받은 그룹은 예후가 더 좋은 질병으로 풍부해집니다. 과잉 진단은 기간 시간 편향의 극한 사례로, 발견된 질병이 너무 불활성하여(또는 개인이 다른 원인으로 먼저 사망할 가능성이 높아서) 결코 해를 끼치지 않았을 경우를 말합니다. 이 세 가지 모두 사망률을 반드시 줄이지 않으면서 생존 통계를 부풀리기 때문에, 선별 검사를 받은 집단과 받지 않은 집단을 무작위로 비교하여 측정한 질병 특이 사망률이 표준적인 안전 장치입니다.

Clinical relevance

이러한 편향은 선별 검사가 5년 생존율을 높이고 진단 건수를 늘리면서도 전체 사망률은 변하지 않는 이유, 그리고 과잉 진단이 개인을 위협하지 않았을 질병의 치료로 이어지는 이유를 설명합니다. 이 개념들은 선별 검사 증거를 평가하는 데 핵심적입니다. 이들은 이점이 어떻게 측정되고 잠재적으로 과장될 수 있는지를 설명하며, 개별 선별 검사 결정에 대한 지침은 아닙니다.

Epidemiology

과잉 진단은 프로그램 도입 후 선별 검사로 발견된 암의 발생률이 급격히 증가했지만, 진행성 질환이나 사망률의 상응하는 감소가 없는 인구 동향에서 추론되었습니다. 이는 Bleyer와 Welch(2012)가 유방암 유방 촬영술 선별 검사에서 기록한 패턴입니다. Esserman 등(2009)과 Welch 및 Black(2010)이 논의한 바와 같이, 전립선암, 갑상선암 및 불활성 질환의 저장소를 가진 다른 암에도 유사한 우려가 적용됩니다.

Evidence & guidelines

생존율과 발생률은 이러한 편향에 취약하기 때문에, 선별 검사 평가는 질병 특이 사망률을 1차 평가 변수로 하는 무작위 배정 시험에 의존하며, 사망률 감소와 함께 과잉 진단 추정치를 점점 더 많이 보고합니다. 현재 지침 기관들은 프로그램 권고 시 과잉 진단의 규모를 명시적으로 고려하고 있으며, 이는 Welch와 Black(2010) 및 Esserman 등(2009)이 검토한 문헌에서 선별 검사의 이점과 해로움에 대한 재정의를 반영합니다.

History

선행 시간 편향과 기간 시간 편향은 20세기 중반 선별 검사가 확대되면서 임상의들이 조기 발견이 사망률의 명확한 이득 없이 생존 통계를 개선한다는 것을 알아차리면서 명확해졌습니다. 과잉 진단은 2000년대와 2010년대에 유방암 및 전립선암 선별 검사의 생태학적 분석에서 진행성 질환의 비례적인 감소 없이 발생률이 증가하는 것을 보여주면서 선별 검사 논쟁의 중심이 되었고, 이는 선별 검사 이점 전달 방식을 재정의해야 한다는 요구를 촉발했습니다.

Debates

암 선별 검사에서 과잉 진단의 규모는 얼마나 됩니까?

과잉 진단은 개인에게서 관찰될 수 없으며 인구 동향이나 장기적인 시험 추적 관찰을 통해 추론되어야 하므로, 선별 검사로 발견된 암 중 과잉 진단된 비율에 대한 추정치는 암의 종류와 방법에 따라 크게 다르며, 그 규모는 논쟁의 여지가 있습니다.

과잉 진단을 줄이기 위해 선별 검사를 재설계해야 합니까?

제안에는 발견 역치 높이기, 간격 늘리기, 선별 검사 대상 위험 계층화, 불활성 병변의 명칭 변경을 통해 과잉 치료를 억제하는 것이 포함되며, 각각은 더 적은 해를 위해 일부 민감도를 희생하는 것입니다.

Key figures

• H. Gilbert Welch
• William C. Black
• Laura Esserman
• Archie Bleyer

Seminal works

• welch-black-2010
• bleyer-welch-2012
• esserman-2009

Frequently asked questions

과잉 진단과 위양성의 차이는 무엇입니까?

위양성은 질병이 없는 사람에게서 양성 선별 검사 결과가 나온 것으로, 추가 검사를 통해 해결됩니다. 과잉 진단은 증상이나 사망을 유발하지 않았을 실제 질병에 대한 진정한 진단입니다. 병리학적 소견은 진짜이지만, 이를 발견하고 치료하는 것은 이점이 없고 해를 끼칠 위험이 있습니다.

5년 생존율 개선만으로는 선별 검사 프로그램이 효과가 있다는 것을 증명하기에 충분하지 않은 이유는 무엇입니까?

생존율은 진단 시점부터 측정되므로, 질병을 더 일찍 발견하는 것(선행 시간 편향)과 느리게 성장하는 질병을 우선적으로 발견하는 것(기간 시간 편향)은 아무도 더 오래 살지 않더라도 생존 통계를 높일 수 있습니다. 진정한 이점을 입증하려면 이상적으로는 무작위 배정 시험에서 얻은 질병 특이 사망률의 감소가 필요합니다.