초기 목표 지향 치료 및 혈역학

초기 목표 지향 치료(EGDT)는 순환 쇼크 발생 초기 몇 시간 동안 소생술이 단순히 인상에 의존하기보다는 혈압, 중심 정맥 산소 포화도, 젖산 제거율과 같은 관류 측정치와 같은 명시적인 생리적 목표를 향해 진행되어야 한다는 개념입니다. 이 개념은 쇼크 관리 방식을 재편했으며, 이후 어떤 부분이 실제로 중요한지를 정교하게 다듬는 획기적인 확인 임상시험의 대상이 되었습니다.

Definition

초기 목표 지향 치료는 쇼크의 초기 소생술에 대한 프로토콜 기반 접근 방식으로, 치료 시작 후 몇 시간 이내에 수액, 혈관작용제 및 기타 중재가 미리 정의된 혈역학적 및 관류 목표에 따라 조절됩니다.

Scope

이 주제는 프로토콜화된 목표 지향 소생술의 근거, 관류를 판단하는 데 사용되는 혈역학적 변수, 그리고 원래 단일 센터 EGDT 결과가 세 가지 대규모 다기관 임상시험에 의해 재검증된 방식을 다룹니다. 이 주제는 EGDT를 중환자 치료의 방법론적, 역사적 이정표로 다루며, 침상 옆 지시 사항의 집합으로 다루지 않습니다.

Core questions

• 초기 쇼크에서 적절한 소생술을 정의하는 생리적 목표는 무엇입니까?
• 프로토콜화된 목표 지향 치료가 숙련된 일반 치료에 비해 결과를 개선합니까?
• 원래 EGDT 번들의 어떤 요소들이 초기 이점을 설명합니까?
• 침상 옆에서 관류 및 소생술의 적절성을 어떻게 모니터링합니까?

Key concepts

• 목표 지향 소생술
• 중심 정맥 산소 포화도 (ScvO2)
• 젖산 및 젖산 제거율
• 평균 동맥압 목표
• 수액 반응성
• 산소 공급 및 소비 균형
• 프로토콜화된 치료 대 일반 치료

Mechanisms

쇼크는 산소 공급이 조직 요구를 충족시키지 못하여 혐기성 대사, 젖산 증가 및 궁극적인 장기 부전을 초래하는 상태입니다. 목표 지향 소생술은 수액으로 전부하를, 혈관수축제로 관류압을, 그리고 산소 운반 능력을 순차적으로 최적화하여 공급-수요 균형을 회복하려고 시도하며, 중심 정맥압, 평균 동맥압, 중심 정맥 산소 포화도 및 젖산 제거율과 같은 측정 가능한 대리 지표를 사용하여 순환이 대사 요구를 따라잡고 있는지 판단합니다 (Rivers et al., 2001).

Clinical relevance

목표 지향 소생술은 중환자 치료를 측정 가능한 결과 지표와 쇼크의 조기, 적극적인 치료 방향으로 이끌었으며, 이로 인해 촉발된 논쟁은 전체 침습적 프로토콜보다는 신속한 인지, 조기 수액 투여, 적시 항생제 투여가 많은 이점을 제공한다는 점을 명확히 했습니다. 이 항목은 그러한 이해가 어떻게 발전했는지 설명하며, 특정 환자를 관리하기 위한 지침은 아닙니다.

Evidence & guidelines

Rivers 등 (2001)은 단일 센터에서 6시간 EGDT 프로토콜을 통해 사망률이 크게 감소했다고 보고했습니다. 10년 후 세 가지 다기관 무작위 임상시험인 ProCESS (2014), ARISE (2014), ProMISe (Mouncey et al., 2015)는 조기 인지, 수액 투여, 항생제 투여가 이미 일상화된 현대적인 일반 치료에 비해 전체 프로토콜이 사망률 이점을 제공하지 않는다는 것을 발견했습니다. Surviving Sepsis Campaign 지침 (Evans et al., 2021)은 이러한 진화를 반영하여, 필수 ScvO2 목표와 같은 고정된 의무적 목표를 삭제하면서도 조기 소생술 및 관류 평가를 유지하고 있습니다.

History

이 프로토콜은 Emanuel Rivers와 동료들에 의해 2001년에 소개되었으며 패혈증 치료에 빠르게 영향을 미쳤습니다. 그 중심적인 위치는 2014년에서 2015년 사이에 ProCESS, ARISE, ProMISe 임상시험에 의해 시험되었으며, 이들의 일치된 부정적인 결과는 더 침습적인 구성 요소를 포기하면서 지침을 소생술의 초기, 더 간단한 요소들로 재조정했습니다.

Debates

전체 EGDT 프로토콜이 좋은 일반 치료에 비해 추가적인 이점을 제공합니까?

세 가지 다기관 임상시험은 프로토콜화된 EGDT와 현대적인 일반 치료 사이에 사망률 차이가 없음을 발견했으며, 이는 원래의 이점이 전체 번들의 침습적 모니터링 및 고정된 목표보다는 조기 인지, 수액 투여 및 항생제 투여를 반영했음을 시사합니다.

Key figures

• Emanuel Rivers

Seminal works

• rivers-2001
• process-2014
• arise-2014
• mouncey-2015

Frequently asked questions

소생술에서 '목표 지향'이란 무엇을 의미합니까?

이는 관류압이나 조직 산소 공급 지표와 같은 명시적이고 측정 가능한 생리적 목표를 향해 치료를 진행하고, 임상적 인상에만 의존하기보다는 해당 목표가 달성될 때까지 중재를 조정하는 것을 의미합니다.

후속 임상시험 결과가 부정적이었다면, EGDT는 여전히 왜 중요합니까?

후속 임상시험은 전체 침습적 프로토콜이 좋은 일반 치료에 비해 거의 추가적인 이점을 제공하지 않는다는 것을 보여주었지만, 이는 신속한 인지, 조기 수액 투여, 적시 항생제 투여와 같은 초기, 간단한 요소들이 일상적인 진료에 흡수되었기 때문입니다. EGDT의 지속적인 기여는 조기, 목표 인식 소생술을 표준으로 만든 것입니다.