급성 호흡 곤란 증후군 (ARDS)

급성 호흡 곤란 증후군(ARDS)은 폐혈관 투과성 증가, 비심인성 폐부종, 중증 저산소증을 유발하는 급성, 미만성 염증성 폐 손상입니다. 이는 폐렴 및 흡인과 같은 직접적인 폐 손상 또는 패혈증 및 외상과 같은 간접적인 손상으로 인해 발생하는 중환자실의 흔한 급성 저산소성 호흡 부전 형태입니다.

Definition

베를린 정의(Berlin Definition)에 따르면, ARDS는 알려진 임상적 손상 발생 후 1주일 이내에 발생하며, 심부전이나 수액 과부하로 완전히 설명되지 않는 양측성 흉부 영상 불투명도를 동반한 급성 호흡 부전으로 정의됩니다. 저산소증은 최소한의 양압 호기말 양압(positive end-expiratory pressure)으로 측정된 동맥혈 산소 분압 대 흡입 산소 분율(arterial oxygen tension to inspired oxygen fraction) 비율에 따라 경증, 중등도 또는 중증으로 분류됩니다 (Ranieri-2012-berlin).

Scope

이 항목은 ARDS의 정의 및 중증도 분류, 병태생리, 증후군의 역학, 그리고 폐 보호 환기 및 복와위(prone positioning)를 포함한 지지적 관리의 주요 증거를 다룹니다. 이는 호흡 부전 및 기계 환기 내의 참고 및 교육 주제이며, 개별화된 임상 지침을 제공하지 않습니다.

Core questions

• ARDS와 심인성 폐부종의 차이점은 무엇입니까?
• ARDS의 중증도는 어떻게 분류됩니까?
• 폐 보호 환기 전략이 ARDS 환자의 생존율을 향상시키는 이유는 무엇입니까?
• 중증 ARDS에서 사망률을 감소시킨 지지적 중재는 무엇입니까?

Key concepts

• 미만성 폐포 손상
• 폐포-모세혈관 투과성 증가
• 비심인성 폐부종
• 베를린 정의 중증도 분류
• 아기 폐 개념
• 폐 보호 (낮은 일회 호흡량) 환기
• 복와위

Mechanisms

ARDS는 폐포-모세혈관 장벽 손상으로 시작되어 미만성 폐포 손상의 삼출성 단계(exudative phase)를 유발합니다. 단백질이 풍부한 부종액이 폐포를 채우고, 계면활성제 기능이 상실되며, 유리질막(hyaline membranes)이 형성되어 광범위한 폐포 허탈과 난치성 저산소증을 동반한 션트 생리(shunt physiology)를 초래합니다. 통기되는 폐 용적이 현저히 감소하므로, 남아있는 기능성 폐는 작은 "아기 폐(baby lung)"처럼 행동하여, 기존의 일회 호흡량(tidal volumes)으로 과도하게 팽창될 수 있습니다. 이러한 이유로 낮은 일회 호흡량을 이용한 폐 보호 환기(lung-protective ventilation)가 필요합니다 (Thompson-2017; ARDSnet-2000). 이후 증식성 단계(proliferative phase)와 때로는 섬유화 단계(fibrotic phase)가 뒤따를 수 있습니다. 복와위는 중증 질환에서 폐 통기 균질성 및 환기-관류 일치(ventilation-perfusion matching)를 개선합니다 (Guerin-2013).

Clinical relevance

ARDS는 급성 저산소성 호흡 부전 및 중환자실에서의 기계 환기 사용의 주요 원인이며, ARDS의 인식은 임상의가 환기 증거를 평가하는 방식에 영향을 미칩니다. 이 항목은 증후군과 증거 기반을 설명하며, 개별 환자의 진단 또는 치료 프로토콜이 아닙니다.

Epidemiology

ARDS는 중환자실 입원 및 기계 환기 환자의 상당 부분을 차지하며, 베를린 정의의 경증, 중등도, 중증 범주에 따라 병원 내 사망률이 증가합니다. 국제 조사에 따르면 이 증후군은 임상 현장에서 자주 간과되는 것으로 나타났습니다 (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).

Evidence & guidelines

무작위 대조 연구에 따르면, 낮은 일회 호흡량으로 환기하는 것이 기존의 더 큰 일회 호흡량에 비해 사망률을 감소시키고 (ARDSnet-2000), 복와위가 중증 ARDS에서 사망률을 감소시키는 것으로 입증되었습니다 (Guerin-2013). 전문 학회 지침은 이러한 연구 및 관련 임상 시험을 종합하여 ARDS에서의 기계 환기에 대한 등급별 권고 사항을 제시합니다 (Fan-2017-guideline). 이 항목은 개별 설정을 명시하지 않고 해당 증거의 방향을 요약합니다.

History

ARDS는 1967년 Ashbaugh와 동료들에 의해 성인의 급성 호흡 곤란으로 처음 기술되었습니다. 정의는 1994년 미국-유럽 합의 회의(American-European Consensus Conference)를 통해 발전했으며, 2012년 베를린 정의로 정제되어 시기, 영상, 산소화 역치 및 양압 호기말 양압 기준을 표준화하고 이전 용어인 급성 폐 손상(acute lung injury)을 대체했습니다 (Ranieri-2012-berlin). 2000년과 2013년의 획기적인 임상 시험은 각각 낮은 일회 호흡량과 복와위를 확립함으로써 지지적 치료를 변화시켰습니다 (ARDSnet-2000; Guerin-2013).

Debates

ARDS는 어떻게 정의되고 세분화되어야 하는가?

베를린 정의는 이전 기준을 개선했지만, 여전히 증후군적이고 생리 기반의 정의입니다. 생물학적 하위 표현형(subphenotypes)과 이들이 정의를 정교화하고 치료를 안내해야 하는지에 대한 논쟁이 계속되고 있습니다.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

ARDS는 심부전으로 인한 폐부종과 어떻게 다릅니까?

둘 다 양측성 폐부종과 저산소증을 유발하지만, ARDS 부종은 염증이 있는 폐포-모세혈관 장벽의 투과성 증가로 인해 발생하며, 정의상 심부전이나 수액 과부하로 완전히 설명되지 않습니다. 반면 심인성 부종은 수압 상승으로 인해 발생합니다.

ARDS에서 낮은 일회 호흡량을 사용하는 이유는 무엇입니까?

통기되는 폐의 용적이 크게 감소하기 때문에, 정상 크기의 호흡은 남아있는 기능성 폐를 과도하게 팽창시킬 수 있습니다. 무작위 대조 연구에 따르면, 낮은 일회 호흡량으로 환기하는 것이 기존의 더 큰 일회 호흡량에 비해 사망률을 감소시키는 것으로 나타났습니다.