前立腺癌：疫学、危険因子、およびスクリーニング

前立腺癌は、世界中の男性において最も一般的に診断される癌の一つであり、男性の癌死亡の主要な原因です。ほとんどの症例は、前立腺の辺縁帯に発生する腺癌です。その自然史は非常に多様であり、多くの腫瘍は緩慢で生命を脅かすことはありませんが、一部は悪性度が高く、この異質性が、前立腺特異抗原（PSA）検査によるスクリーニングに関する長年の議論の中心となっています。

Definition

前立腺癌は、前立腺の悪性新生物であり、最も一般的には腺房腺癌であり、組織学的に（Gleasonスコア/ISUPグレードグループ）分類され、TNMシステムを用いて病期分類されます。

Scope

この項目では、前立腺癌の記述疫学、確立されたおよび可能性のある危険因子、組織学的悪性度分類の原則、およびPSAベースのスクリーニングを取り巻くエビデンスと論争について概説します。これは参照・教育的な概要であり、診断や治療の推奨、または個人がスクリーニングを受けるべきかどうかの助言を提供するものではありません。

Core questions

• 前立腺癌はどのくらい一般的で、その発生率は年齢、祖先、地理によってどのように異なりますか？
• 前立腺癌の確立された危険因子は何ですか？
• 無作為化試験のエビデンスはPSAスクリーニングと死亡率について何を示していますか？
• なぜ過剰診断は前立腺癌スクリーニングにおける中心的な懸念事項なのですか？

Key concepts

• 腺房腺癌
• 前立腺特異抗原（PSA）
• GleasonスコアおよびISUPグレードグループ
• 過剰診断と過剰治療
• 積極的監視（管理概念として）
• 家族歴と遺伝的リスク
• スクリーニング試験（ERSPC、PLCO）

Clinical relevance

多くの前立腺癌は進行が遅く、男性の生涯において症状を引き起こすことがないため、PSA検査によってこれらを検出することは、過剰診断や、脅威とならなかった疾患の治療につながる可能性があります。一方で、悪性度の高い癌による死亡を減少させる可能性も依然としてあります（Schröder, 2009; Andriole, 2009; Rebello, 2021）。この緊張関係が、スクリーニングの決定が個別化され、個人の好みに基づくものとして位置づけられる理由です。この項目は疫学とエビデンスを記述するものであり、個人の診断、スクリーニング、または治療の決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

前立腺癌は、世界中の男性において最も頻繁に診断される癌の一つであり、癌死亡の主要な原因です。その発生率は、年齢および集団におけるPSA検査の実施強度によって強く影響されます（Bray, 2024）。確立された危険因子には、加齢、前立腺癌の家族歴、およびアフリカ系祖先が含まれ、これらは高い発生率と悪い転帰の両方に関連しています。特定の遺伝性変異（例：BRCA2）もリスクを高めます（Rebello, 2021）。

Evidence & guidelines

2つの大規模な無作為化試験がスクリーニングに関する議論を形成しました。欧州前立腺癌スクリーニング無作為化試験（ERSPC）は、PSAスクリーニングによる前立腺癌死亡率の減少を報告しましたが（Schröder, 2009）、米国前立腺、肺、結腸直腸、卵巣（PLCO）試験は、対照群におけるかなりの汚染（contamination）があった状況で、明確な死亡率の利益を示しませんでした（Andriole, 2009）。このエビデンスと過剰診断の害を反映して、米国予防サービス特別委員会（USPSTF）は、55〜69歳の男性に対するPSAスクリーニングについて個別化された共有意思決定を推奨し、70歳以上のルーチンなスクリーニングには反対しています（USPSTF, 2018）。組織学的悪性度分類はWHOのスキームとGleason/ISUPシステムに従います（Humphrey, 2016）。読者は最新のガイドラインを参照すべきです。

Debates

PSAベースのスクリーニングは前立腺癌死亡率を減少させるか、そしてその利益は害に見合うものか？

ERSPC試験はスクリーニングによる前立腺癌死亡率の相対的減少を見出しましたが、PLCO試験は明確な利益を示しませんでした。両試験ともかなりの過剰診断を強調しており、スクリーニングの純粋な価値は個人の好みに依存すると判断され、一律の推奨ではなく共有意思決定を通じて対処されます。

Seminal works

• schroder-2009
• andriole-2009
• rebello-2021
• uspstf-2018

Frequently asked questions

前立腺癌における過剰診断とは何ですか？

過剰診断とは、多くの場合PSA検査を通じて、男性の生涯において症状や死を引き起こすことがなかったであろう、非常に進行の遅い癌を検出することを指します。これらを治療することは、利益なしに害を引き起こす可能性があり、スクリーニングにおける中心的な懸念事項です。

主要なスクリーニング試験はPSA検査について意見が一致しましたか？

いいえ。欧州のERSPC試験はスクリーニングによる前立腺癌死亡率の減少を報告しましたが、米国のPLCO試験は明確な死亡率の利益を示しませんでした。この意見の相違が、PSAスクリーニングに対する慎重で個別化されたアプローチの根底にあります。