せん妄（急性錯乱）

せん妄は、注意と意識の急性かつ変動性の障害であり、短期間で発症し、ベースラインの認知機能からの変化を示します。これは一般的で重篤な老年症候群であり、急性疾患、手術、薬剤などによって頻繁に誘発され、高齢、認知症、感覚障害などの基礎的な脆弱性に重なって発生します。せん妄は急性生理学的障害の兆候であるため、高齢患者における急性脳機能障害のマーカーと見なされています。

Definition

せん妄は、急性発症し、典型的には変動する注意と意識の障害であり、追加の認知機能の変化を伴います。これは、他の医学的状態、物質、または複数の原因の直接的な結果であり、既存または進行性の神経認知障害によってよりよく説明されるものではありません。

Scope

このトピックでは、せん妄の定義と中核的特徴、その素因および誘発因子、脆弱性と誘発因子を区別する多因子モデル、運動サブタイプ、およびそれを認識するために使用される構造化された評価について説明します。これは参照および教育的な項目であり、診断プロトコルや治療指示を提供するものではありません。

Core questions

• せん妄は認知症や他の錯乱の原因とどのように区別されますか？
• 素因となる脆弱性と誘発因子はどのように組み合わさってせん妄を引き起こしますか？
• 中核的な診断的特徴（急性発症、不注意、変動）と運動サブタイプは何ですか？
• せん妄はなぜ老年症候群と急性疾患のマーカーの両方と見なされるのですか？

Key concepts

• 急性発症と変動する経過
• 不注意
• 素因と誘発因子
• 低活動型、高活動型、混合型運動サブタイプ
• 認知症に重なるせん妄
• Confusion Assessment Method (CAM)
• 多成分予防

Key theories

素因-誘発（脆弱性）モデル

せん妄は、ベースラインの脆弱性（年齢、認知症、感覚障害などの素因）と急性的な損傷（感染症、手術、薬剤などの誘発因子）との相互作用の産物として理解されています。非常に脆弱な人は些細な損傷からせん妄になる可能性がありますが、頑健な人は大きな損傷を必要とします。このモデルは、せん妄を多因子性の老年症候群として位置づけ、多成分予防を動機づけます。

Mechanisms

せん妄は、単一の局所病変ではなく、大規模な脳ネットワーク機能の急性かつ通常は可逆的な障害を反映しています。神経炎症、神経伝達物質の不均衡（特にコリン作動性欠乏とドーパミン作動性過剰）、代謝および酸化ストレス、および神経接続の障害など、注意と高次認知を損なう複数の収束経路が提唱されています。臨床像は、素因-誘発モデルと一致して、急性的な損傷が予備能力の低下した脆弱な脳に作用したときに現れます。同じ損傷でも、予備能力が高い人には何の障害も引き起こさない可能性があります。

Clinical relevance

せん妄は入院中の高齢者に多く見られ、しばしば認識されず（特に低活動型）、入院期間の延長、機能低下、および有害な転帰と関連しています。この項目では、せん妄がどのように概念化され評価されるか、および予防的エビデンスがどのように整理されているかを説明します。これは教育的なものであり、個別の診断や治療の根拠となるものではありません。

Epidemiology

せん妄は、高齢者の急性疾患および入院における最も一般的な合併症の1つであり、集中治療室や術後期間などの高リスク環境や、既存の認知機能障害を持つ人々の間で発生率が増加しています。これは不良な転帰の強力な予測因子であり、積極的にスクリーニングされない場合、しばしば見逃されます。

Evidence & guidelines

Confusion Assessment Method（Inouyeら、1990年）は、認識のための広く使用されている構造化されたアプローチを提供しました。ナラティブレビュー（Inouyeら、2014年）は症候群を統合し、メカニズムレビュー（Maldonado、2013年）は提唱された経路を要約し、多成分予防試験（Inouyeら、1999年）はリスク因子を標的とすることで発生率が減少することを示し、American Geriatrics Societyの術後せん妄ガイドライン（2014年）などのコンセンサスガイダンスは推奨事項を要約しています。これらの情報源は分野を形成するものであり、ここでは個別の助言ではありません。

History

急性錯乱状態は古代から記述されてきましたが、現代の老年医学は、せん妄を偶発的な疾患の特徴から、定義され、認識可能で、部分的に予防可能な症候群へと再構築しました。1990年の操作的診断基準とConfusion Assessment Methodにより、体系的な認識が可能となり、多成分リスク因子介入が発症率を減少させることが実証されたことで、せん妄は予防の対象として確立されました。

Debates

せん妄と認知症は、特に重なっている場合、どのように区別されるべきですか？

せん妄は認知症の人に頻繁に発生し、急性で変動するせん妄を安定したまたは進行性の認知症から区別すること、あるいは認知症に重なるせん妄を認識することは、中心的な臨床的および概念的課題として残っています。

薬理学的管理と非薬理学的管理の役割は何ですか？

多成分非薬理学的予防が最も強力な支持を得ており、確立されたせん妄に対する薬剤の役割は議論の余地があり、治癒よりも安全性と症状管理のために主に強調されています。

Key figures

• Sharon K. Inouye
• José R. Maldonado
• Rudi G. J. Westendorp
• Jane S. Saczynski

Seminal works

• inouye-1990-cam
• inouye-1999-help
• inouye-2014

Frequently asked questions

せん妄は認知症とどう違いますか？

せん妄は数時間から数日で急性発症し、変動し、注意障害が中心となりますが、認知症は数ヶ月から数年かけて徐々に発症し、より安定した経過をたどります。せん妄は認知症の上に発生することもあります。

なぜせん妄は見過ごされがちなのですか？

人が静かになり、眠くなり、引きこもる低活動型は、疲労やうつ病と間違えられやすいため、構造化された方法で注意が積極的に評価されない限り、せん妄は見過ごされがちです。