Necrosi tubulare acuta
La necrosi tubulare acuta (NTA) è la forma più comune di danno renale acuto intrinseco, causata da un'alterazione dell'epitelio tubulare renale per ischemia o nefrotossine. Nonostante la denominazione storica, la lesione dominante è spesso un danno subletale delle cellule tubulari piuttosto che una vera necrosi, e il termine «danno tubulare acuto» è sempre più preferito.
Definition
La necrosi tubulare acuta è un danno renale acuto intrinseco risultante da una lesione delle cellule epiteliali tubulari renali, più frequentemente dovuta a ischemia o esposizione a nefrotossine, che conduce a compromissione della funzione tubulare e riduzione della filtrazione glomerulare.
Scope
La voce descrive la fisiopatologia, le principali cause (ischemica e nefrotossica) e il decorso tipico della NTA come principale causa intrinseca di danno renale acuto nei pazienti ospedalizzati e in terapia intensiva. È un riferimento su meccanismo e storia naturale e non prescrive la gestione del singolo paziente.
Core questions
- Cosa lede l'epitelio tubulare nella NTA e come ciò riduce la filtrazione glomerulare?
- In cosa differiscono la NTA ischemica e quella nefrotossica?
- Perché il termine «danno tubulare acuto» è spesso preferito a «necrosi tubulare acuta»?
- Qual è il decorso clinico atteso e le possibilità di recupero?
Key concepts
- Danno delle cellule epiteliali tubulari
- NTA ischemica
- NTA nefrotossica
- Distacco e formazione di cilindri di cellule tubulari
- Feedback tubuloglomerulare
- Fasi di mantenimento e recupero
- Cilindri granulari pigmentati (muddy brown casts)
Mechanisms
Nella NTA ischemica, la riduzione del flusso ematico renale priva le cellule tubulari di energia, causando perdita della polarità cellulare, disorganizzazione del citoscheletro, distacco di cellule vitali e non vitali nel lume e formazione di cilindri ostruttivi; la retrodiffusione del filtrato e il feedback tubuloglomerulare riducono ulteriormente la filtrazione glomerulare. La NTA nefrotossica comporta una tossicità cellulare diretta da parte di sostanze che si concentrano o vengono metabolizzate nei tubuli. Le descrizioni più recenti, sintetizzate da Kellum e Prowle e da Ronco e colleghi, sottolineano che gran parte del danno epiteliale è subletale e potenzialmente reversibile, con il contributo di infiammazione e alterazioni microvascolari, per cui la «necrosi» strutturale implicita nella denominazione classica è spesso limitata.
Clinical relevance
La NTA è responsabile di una quota rilevante del danno renale acuto intrinseco in ambito ospedaliero e in terapia intensiva; la comprensione dei suoi meccanismi è alla base del riconoscimento degli insulti ischemici e nefrotossici e dell'attesa di una fase di mantenimento seguita da potenziale recupero. La presente voce trasmette i concetti fondamentali e non costituisce una base per la diagnosi o il trattamento del singolo paziente.
Epidemiology
La NTA è la causa prevalente di danno renale acuto intrinseco tra i pazienti ospedalizzati e in terapia intensiva, che si manifesta frequentemente nel contesto di sepsi, interventi chirurgici maggiori, ipotensione ed esposizione a nefrotossine; la gravità e la presenza di insufficienza multiorgano influenzano la probabilità e la completezza del recupero renale.
Evidence & guidelines
La linea guida KDIGO del 2012 inquadra la valutazione e la gestione di supporto del danno renale acuto, incluse le forme ischemica e nefrotossica. Lo studio VA/NIH ATN (Palevsky e colleghi, 2008) è un trial randomizzato fondamentale in pazienti critici con danno renale acuto che non ha evidenziato alcun beneficio di una terapia sostitutiva renale più intensiva rispetto a una meno intensiva, informando le modalità di supporto renale in questo contesto. Le revisioni di Ronco e di Kellum e Prowle sintetizzano la fisiopatologia attuale.
History
Il concetto clinicopatologico di necrosi tubulare acuta emerse dalle osservazioni sul trauma da schiacciamento e sullo shock nella prima metà del Novecento, quando il danno tubulare fu associato all'insufficienza renale acuta. Il lavoro successivo ha affinato la comprensione dalla pura necrosi strutturale verso uno spettro di danno tubulare subletale, infiammazione e disfunzione microvascolare, motivando l'adozione del termine alternativo «danno tubulare acuto».
Debates
- Il termine «necrosi» è un descrittore accurato?
- Poiché le biopsie e gli studi sperimentali mostrano spesso un danno subletale piuttosto che una morte cellulare diffusa, molti autori sostengono che «danno tubulare acuto» rifletta meglio l'istologia, sebbene «necrosi tubulare acuta» rimanga di uso comune.
Key figures
- John A. Kellum
- Claudio Ronco
- Rinaldo Bellomo
- Paul M. Palevsky
Related topics
Seminal works
- ronco-2019
- palevsky-2008
Frequently asked questions
- Quali sono le due principali cause di necrosi tubulare acuta?
- L'ischemia (riduzione della perfusione renale, come nello shock o nella sepsi) e le nefrotossine sono le due principali cause di danno all'epitelio tubulare nella NTA.
- Il rene può recuperare dopo una necrosi tubulare acuta?
- Poiché le cellule epiteliali tubulari possono rigenerarsi, la funzione renale si recupera spesso dopo la rimozione dell'insulto lesivo, sebbene il recupero possa essere incompleto, in particolare in caso di danno grave o prolungato.