Infection et malignité en transplantation

L'infection et la malignité sont les deux complications non liées au rejet dominantes qui surviennent après une transplantation d'organe, et toutes deux découlent de la même cause sous-jacente : l'immunosuppression prolongée nécessaire pour prévenir le rejet d'une allogreffe. En émoussant la surveillance immunitaire du receveur, l'immunosuppression abaisse simultanément le seuil d'infection opportuniste et affaiblit le contrôle des virus oncogènes et des tumeurs émergentes, faisant de ces deux problèmes les principales menaces à long terme pour la survie du receveur.

Definition

L'infection et la malignité en transplantation désignent l'ensemble des connaissances relatives aux conséquences infectieuses et néoplasiques de l'état immunosupprimé chez les receveurs de greffe, englobant l'épidémiologie, les mécanismes, la reconnaissance et la prévention des infections opportunistes et des cancers associés à la transplantation.

Scope

Ce domaine oriente le lecteur vers l'éventail des complications infectieuses et néoplasiques observées après une transplantation d'organe solide : les infections opportunistes et leur chronologie caractéristique, le cytomégalovirus comme pathogène prototypique en transplantation, les malignités de novo et le syndrome lymphoprolifératif post-transplantation, ainsi que les stratégies de prophylaxie et de surveillance visant à prévenir ces événements. Il s'agit d'un aperçu de référence à visée éducative sur la manière dont l'immunosuppression modifie le risque d'infection et de cancer, et non d'un protocole de prise en charge de patients individuels.

Sub-topics

• Infection et maladie à cytomégalovirus
• Néoplasie de novo chez les receveurs de greffe
• Prophylaxie des infections et surveillance antimicrobienne
• Infections opportunistes chez les receveurs de greffe
• Trouble lymphoprolifératif post-transplantation

Core questions

• Comment l'intensité et le type d'immunosuppression influencent-ils le risque d'infection opportuniste et de cancer de novo ?
• Quelle est la séquence temporelle caractéristique des infections après transplantation, et pourquoi suit-elle ce schéma ?
• Quels virus oncogènes sont à l'origine des malignités associées à la transplantation, et comment la perte de surveillance immunitaire les permet-elle ?
• Comment prévenir ou détecter précocement l'infection sans sur-supprimer ou sous-immuniser le receveur ?

Key concepts

• État net d'immunosuppression (net state of immunosuppression)
• Chronologie des infections post-transplantation
• Infection opportuniste
• Virus oncogènes (tumoraux) et perte de surveillance immunitaire
• Infection d'origine donneur et infection latente réactivée
• Prophylaxie et surveillance stratifiées selon le risque
• Compromis entre rejet et risque d'infection/cancer

Mechanisms

L'immunosuppression d'entretien supprime la fonction des lymphocytes T et, à des degrés divers, celle des lymphocytes B afin de prévenir le rejet de l'allogreffe ; cette même suppression diminue la surveillance immunitaire qui contient normalement les pathogènes latents et les cellules transformées. Le concept de Fishman de l'état net d'immunosuppression (net state of immunosuppression) considère le risque d'infection comme le produit du régime immunosuppresseur, des facteurs liés à l'hôte et des expositions environnementales, et explique la chronologie reconnaissable post-transplantation où les infections nosocomiales et d'origine donneur dominent précocement, les infections opportunistes et virales (y compris le cytomégalovirus) émergent dans la période intermédiaire, et les processus viraux tardifs et acquis en communauté prédominent par la suite. Cette même surveillance altérée permet aux virus oncogènes de stimuler la prolifération, de sorte que le virus d'Epstein-Barr est à l'origine d'une grande partie du syndrome lymphoprolifératif post-transplantation, et les herpèsvirus humain 8 et papillomavirus humain contribuent à d'autres cancers associés à la transplantation ; les données de population confirment que les receveurs présentent une incidence de cancer globalement élevée et à prédominance virale.

Clinical relevance

Ces complications représentent une part importante de la morbidité post-transplantation et des décès avec un greffon fonctionnel, c'est pourquoi la surveillance des maladies infectieuses et le dépistage du cancer font partie intégrante du suivi de la transplantation. Cette entrée décrit comment l'immunosuppression génère un risque d'infection et de cancer et comment la prévention est conçue au niveau de la population ; elle est à visée éducative et ne fournit pas de schémas thérapeutiques médicamenteux ni de prise en charge individualisée.

Epidemiology

Les receveurs de greffe d'organe solide présentent un taux de cancer environ deux fois supérieur à celui de la population générale, avec des risques nettement plus élevés pour les tumeurs associées aux virus et liées à l'immunité, comme l'ont montré une vaste étude de liaison de registres américains par Engels et coll. et une méta-analyse par Grulich et coll. qui a révélé un profil de risque de cancer étroitement parallèle à celui des personnes atteintes du VIH/SIDA. Le risque infectieux suit également le degré d'immunosuppression et une séquence temporelle reproductible décrite dans la littérature sur les maladies infectieuses en transplantation.

History

À mesure que les régimes immunosuppresseurs sont devenus plus efficaces à partir des années 1980 et que la survie des greffons s'est améliorée, l'attention s'est déplacée du rejet aigu vers les coûts à plus long terme de l'immunosuppression prolongée. La conceptualisation par Fishman et Rubin de l'état net d'immunosuppression (net state of immunosuppression) et de la chronologie des infections post-transplantation est devenue un modèle d'organisation standard, tandis que de vastes études de registres dans les années 2000 et 2010 ont quantifié le fardeau excessif et viral des cancers, consolidant l'infection et la malignité comme les préoccupations centrales à long terme de la médecine de transplantation.

Key figures

• Jay A. Fishman
• Eric A. Engels
• Andrew E. Grulich
• Philip F. Halloran

Seminal works

• fishman-2007
• engels-2011
• grulich-2007

Frequently asked questions

Pourquoi les receveurs de greffe sont-ils particulièrement sujets à la fois aux infections et aux cancers ?

Les deux découlent de la même source : l'immunosuppression à vie administrée pour prévenir le rejet affaiblit également la surveillance immunitaire qui contient normalement les infections latentes et les cellules anormales, de sorte que le traitement même qui protège le greffon augmente le risque d'infection et de cancer.

Pourquoi différentes infections apparaissent-elles à différents moments après une transplantation ?

Les infections post-transplantation suivent une chronologie reconnaissable, dictée par l'équilibre changeant des risques chirurgicaux, d'origine donneur et liés à l'immunosuppression, de sorte que les pathogènes dominants diffèrent entre les périodes précoce, intermédiaire et tardive.