Anamnèse systématique

L'anamnèse systématique est l'entretien structuré par lequel le personnel infirmier recueille des informations subjectives sur un patient : le motif de consultation, son historique, les antécédents médicaux, les médicaments, les allergies, le contexte familial et social, et une revue des systèmes corporels. Elle complète les données objectives de l'examen et est organisée de manière à ce que les informations soient recueillies de manière cohérente et que rien d'essentiel ne soit omis.

Definition

L'anamnèse systématique est la collecte organisée d'informations subjectives sur le patient — motif de consultation, historique de la maladie actuelle, antécédents médicaux, médicaments, allergies, et revue des antécédents familiaux, sociaux et des systèmes — obtenue par un entretien structuré.

Scope

Ce sujet décrit les composantes et la structure de l'anamnèse infirmière, les cadres de référence couramment utilisés pour l'organiser, et la distinction entre les données subjectives et objectives. Il s'agit d'un matériel de référence et éducatif sur la manière dont les anamnèses sont recueillies et structurées, et non d'un script ou d'un ensemble de règles pour l'entretien d'un patient spécifique.

Core questions

• Quelles sont les composantes d'une anamnèse complète ?
• Comment les données subjectives et objectives sont-elles distinguées et combinées ?
• Quels cadres de référence aident à organiser la collecte de l'anamnèse ?
• Comment l'anamnèse éclaire-t-elle l'évaluation et la planification des soins ultérieures ?

Key concepts

• Motif de consultation / préoccupation principale
• Historique de la maladie actuelle
• Antécédents médicaux et chirurgicaux
• Antécédents médicamenteux et allergiques
• Antécédents familiaux et sociaux
• Revue des systèmes
• Données subjectives versus objectives
• Cadre des modèles fonctionnels de santé

Mechanisms

La collecte de l'anamnèse se déroule selon une séquence reconnue afin que les informations soient recueillies de manière systématique : le principal motif de consultation du patient et son évolution sont explorés en premier, suivis des antécédents pertinents, des médicaments et allergies, du contexte familial et social, et d'une revue structurée des systèmes. Des cadres de référence tels que les modèles fonctionnels de santé de Gordon organisent l'entretien autour de domaines de santé et de fonction plutôt qu'autour de systèmes organiques, ce qui structure la collecte de données en vue des diagnostics infirmiers (Gordon, 1994). Les ouvrages de référence codifient les composantes canoniques de l'anamnèse et leur lien avec l'examen (Bickley et al., 2021 ; Jarvis, 2020).

Clinical relevance

L'anamnèse est la principale source de données subjectives et oriente fréquemment l'attention de l'examen physique ultérieur. Un consensus sur les compétences d'évaluation essentielles en milieu hospitalier positionne la collecte structurée d'informations, au même titre que l'examen physique, comme une compétence essentielle pour la sécurité du patient (Douglas, 2016). Cette entrée décrit comment les anamnèses sont structurées ; elle ne constitue pas un guide d'entretien pour un patient individuel.

Evidence & guidelines

Les composantes et la conduite de l'anamnèse sont codifiées dans les ouvrages de référence sur l'évaluation de la santé (Bickley et al., 2021 ; Jarvis, 2020). Les modèles fonctionnels de santé offrent un cadre d'organisation orienté vers les soins infirmiers (Gordon, 1994). Des travaux consensuels ont positionné la collecte systématique d'informations au sein d'un ensemble défini de compétences d'évaluation essentielles pour la sécurité en milieu hospitalier (Douglas, 2016).

History

La collecte structurée de l'anamnèse s'est développée en médecine clinique et a été adaptée en soins infirmiers par le biais du processus de soins infirmiers et de cadres de référence tels que les modèles fonctionnels de santé de Marjory Gordon, qui ont réorienté l'entretien vers la santé et la fonction en soutien au diagnostic infirmier.

Seminal works

• bickley-bates-2021
• gordon-1994
• jarvis-2020

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre les données subjectives et objectives ?

Les données subjectives sont ce que le patient rapporte (symptômes, préoccupations, historique), recueillies principalement par l'anamnèse ; les données objectives sont des constatations mesurables ou observables issues des signes vitaux et de l'examen physique.

Que sont les modèles fonctionnels de santé ?

Un cadre d'évaluation infirmier, associé à Marjory Gordon, qui organise la collecte de l'anamnèse autour de domaines de santé et de fonctionnement pour soutenir la formulation des diagnostics infirmiers.