Évaluation et diagnostic infirmiers

L'évaluation et le diagnostic infirmiers constituent les deux premières étapes du processus de soins infirmiers : le recueil et l'analyse systématiques des données concernant la santé mentale d'une personne, et le jugement clinique (diagnostic infirmier) qui identifie les réponses et les besoins que l'infirmier(ère) prendra en charge. Ensemble, ils traduisent l'observation en une formulation qui guide la planification.

Definition

L'évaluation infirmière est le recueil et l'analyse systématiques et continus de données subjectives et objectives concernant l'état de santé et les réponses d'un patient ; le diagnostic infirmier est le jugement clinique, dérivé de cette évaluation, qui identifie les réponses réelles ou potentielles du patient aux problèmes de santé et constitue la base des soins infirmiers.

Scope

Ce sujet couvre l'évaluation en tant que recueil et analyse de données, et le diagnostic infirmier en tant que jugement clinique qui en résulte, dans le cadre du processus de soins infirmiers, orienté vers les soins infirmiers en santé mentale. Il s'agit d'une ressource éducative et de référence qui décrit la structure de ces étapes plutôt que d'instruire sur des décisions diagnostiques individuelles.

Core questions

• Quelles sont les sources et les méthodes de données qui composent une évaluation infirmière en santé mentale ?
• En quoi un diagnostic infirmier diffère-t-il d'un diagnostic médical (psychiatrique) ?
• Comment l'évaluation et le diagnostic s'intègrent-ils dans le processus de soins infirmiers plus large ?
• Comment l'exactitude diagnostique est-elle soutenue lors de la formulation des diagnostics infirmiers ?

Key concepts

• Processus de soins infirmiers
• Données subjectives et objectives
• Recueil et regroupement des données
• Diagnostic infirmier versus diagnostic médical
• Terminologies infirmières standardisées
• Raisonnement clinique
• Formulation

Mechanisms

L'évaluation combine l'entretien, l'observation (y compris l'examen de l'état mental), l'examen des dossiers et les informations provenant de la famille ou des aidants pour recueillir des rapports subjectifs et des signes objectifs. L'infirmier(ère) organise et interprète ces données — souvent en regroupant les résultats connexes — pour parvenir à un diagnostic infirmier : un jugement sur les réponses et les besoins de la personne que les soins infirmiers peuvent prendre en charge, qui est distinct du diagnostic psychiatrique (médical) d'un trouble. Les terminologies infirmières standardisées fournissent des étiquettes communes pour ces diagnostics. La formulation qui en résulte éclaire ensuite les étapes de planification, de mise en œuvre et d'évaluation du processus de soins infirmiers.

Clinical relevance

L'évaluation et le diagnostic structurent la manière dont les infirmiers(ères) en santé mentale passent du recueil d'informations à une formulation défendable des besoins. Cette entrée décrit ces étapes à des fins de référence et d'éducation ; elle ne prescrit pas comment évaluer ou diagnostiquer un patient individuel, ce qui dépend du contexte, de la formation et des normes locales.

Evidence & guidelines

Le processus de soins infirmiers et la distinction entre les diagnostics infirmiers et médicaux sont codifiés dans les ouvrages infirmiers et les terminologies standardisées, et intégrés dans des normes professionnelles qui varient selon les juridictions. Dans les soins infirmiers en santé mentale, l'évaluation et le diagnostic sont de plus en plus encadrés par une pratique fondée sur des preuves et axée sur le rétablissement.

History

Le processus de soins infirmiers a été articulé comme un cadre de résolution de problèmes dans les soins infirmiers du milieu du XXe siècle, le texte de Yura et Walsh de 1967 étant une déclaration influente de ses étapes. Le concept de diagnostic infirmier en tant que jugement clinique distinct s'est développé parallèlement et a ensuite été soutenu par des terminologies standardisées. Dans les soins infirmiers en santé mentale, ces étapes ont été intégrées au modèle de soins interpersonnels de Peplau.

Key figures

• Helen Yura
• Mary Walsh
• Hildegard Peplau

Seminal works

• yura-walsh-1967
• peplau-1988-textbook

Frequently asked questions

En quoi un diagnostic infirmier est-il différent d'un diagnostic psychiatrique ?

Un diagnostic psychiatrique (médical) identifie un trouble, tandis qu'un diagnostic infirmier identifie les réponses et les besoins réels ou potentiels de la personne que les soins infirmiers peuvent prendre en charge ; les deux sont complémentaires.

Où se situent l'évaluation et le diagnostic dans le processus de soins infirmiers ?

Ce sont les premières étapes — l'évaluation recueille et analyse les données, et le diagnostic forme le jugement clinique — suivies de la planification, de la mise en œuvre et de l'évaluation.