Hémorragie sous-arachnoïdienne

L'hémorragie sous-arachnoïdienne est un saignement dans l'espace sous-arachnoïdien, le compartiment rempli de liquide céphalorachidien situé entre l'arachnoïde et la pie-mère. La plupart des cas spontanés résultent de la rupture d'un anévrisme intracrânien et se manifestent par une céphalée soudaine et intense, qualifiée de « coup de tonnerre ». Il s'agit d'une forme d'accident vasculaire cérébral (AVC) à forte mortalité dont l'évolution est influencée par l'hémorragie initiale, la récidive hémorragique et l'ischémie cérébrale retardée. Cette entrée l'aborde comme un sujet cérébrovasculaire en neurologie clinique ; une entrée connexe traite de sa prise en charge neurochirurgicale.

Definition

L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une extravasation de sang dans l'espace sous-arachnoïdien ; dans sa forme non traumatique la plus courante, elle résulte de la rupture d'un anévrisme intracrânien et est associée à une mortalité précoce élevée et à des complications retardées caractéristiques, et elle est classée comme un sous-type d'AVC selon la définition basée sur les tissus.

Scope

Cette entrée définit l'hémorragie sous-arachnoïdienne comme un sous-type d'AVC, se concentre sur la forme anévrismale, et présente la classification clinique, la complication de l'ischémie cérébrale retardée et le principe de sécurisation de l'anévrisme rompu. Il s'agit d'un aperçu de référence et éducatif et ne fournit pas de recommandations diagnostiques ou thérapeutiques pour un individu donné.

Core questions

• Qu'est-ce que l'espace sous-arachnoïdien et que provoque un saignement dans cet espace ?
• Pourquoi la plupart des hémorragies sous-arachnoïdiennes spontanées sont-elles attribuées à des ruptures d'anévrismes ?
• Comment les échelles de classification clinique telles que Hunt et Hess décrivent-elles la gravité ?
• Qu'est-ce que l'ischémie cérébrale retardée et pourquoi est-elle importante pour le pronostic ?

Key concepts

• Espace sous-arachnoïdien
• Causes anévrismales versus non anévrismales
• Céphalée en coup de tonnerre
• Classification de Hunt et Hess et WFNS
• Récidive hémorragique avant la sécurisation de l'anévrisme
• Vasospasme cérébral
• Ischémie cérébrale retardée
• Hydrocéphalie

Mechanisms

Lorsqu'un anévrisme intracrânien se rompt, du sang artériel pénètre dans l'espace sous-arachnoïdien, augmentant la pression intracrânienne et produisant la céphalée soudaine et intense qui caractérise l'événement. Tant que l'anévrisme rompu n'est pas sécurisé, il existe un risque de récidive hémorragique, ce qui aggrave le pronostic ; le traitement définitif vise donc à exclure l'anévrisme par clip chirurgical ou par embolisation endovasculaire (Molyneux et al., 2005). Dans les jours suivant l'hémorragie, les patients peuvent développer un vasospasme cérébral et une ischémie cérébrale retardée, une cause majeure de lésion secondaire. Une hydrocéphalie peut survenir lorsque le sang altère la circulation du liquide céphalorachidien. Les échelles de classification clinique telles que Hunt et Hess résument la gravité neurologique à la présentation et sont liées au pronostic (Hunt & Hess, 1968). L'hémorragie sous-arachnoïdienne symptomatique est classée comme un sous-type d'AVC selon la définition basée sur les tissus (Sacco et al., 2013).

Clinical relevance

La compréhension des mécanismes, de la classification et des complications de l'hémorragie sous-arachnoïdienne facilite une lecture critique de la littérature neurovasculaire et de soins neurocritiques. Cette entrée décrit comment la condition est caractérisée et étudiée ; elle ne constitue pas une base pour le diagnostic ou le traitement d'un individu, ce qui dépend de l'évaluation clinique et des directives actuelles et relève de l'équipe soignante (Hoh et al., 2023).

Epidemiology

L'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale est une forme rare d'AVC mais elle entraîne une mortalité précoce élevée et une morbidité substantielle chez les survivants, affectant souvent des personnes plus jeunes que celles atteintes d'autres sous-types d'AVC. Une minorité de cas spontanés sont non anévrismaux, y compris l'hémorragie périmésencéphalique, qui a généralement une évolution plus bénigne.

Evidence & guidelines

La classification clinique dérive d'échelles telles que Hunt et Hess (Hunt & Hess, 1968). L'essai clinique International Subarachnoid Aneurysm Trial a éclairé la manière de sécuriser les anévrismes rompus (Molyneux et al., 2005), et la prise en charge contemporaine est résumée dans les directives successives de l'AHA/ASA pour l'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (Connolly et al., 2012 ; Hoh et al., 2023).

History

La classification clinique de l'hémorragie sous-arachnoïdienne a été formalisée avec l'échelle de Hunt et Hess (1968), reliant la gravité à la présentation au risque chirurgical et au moment de l'intervention. L'essai clinique International Subarachnoid Aneurysm Trial (Molyneux et al., 2005) a ensuite remodelé la manière de sécuriser les anévrismes rompus, en comparant le clip chirurgical à l'embolisation endovasculaire. La reconnaissance de l'ischémie cérébrale retardée comme une complication distincte et définissable a affiné la manière dont les résultats après l'hémorragie initiale sont étudiés.

Debates

Clip chirurgical versus embolisation endovasculaire pour les anévrismes rompus

Un essai randomisé de référence a rapporté de meilleurs résultats à court terme avec l'embolisation endovasculaire chez les patients éligibles, mais la durabilité à long terme, le risque de récidive hémorragique et la sélection des patients continuent d'être évalués, de sorte que le choix entre les approches reste dépendant du cas.

Key figures

• William E. Hunt
• Andrew J. Molyneux
• Gabriel J. E. Rinkel
• Jan van Gijn

Seminal works

• hunt-hess-1968
• molyneux-2005
• hoh-2023

Frequently asked questions

Quelle est la cause la plus fréquente de l'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée ?

La rupture d'un anévrisme intracrânien est la cause la plus fréquente d'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée (non traumatique) ; une minorité de cas sont non anévrismaux, comme l'hémorragie périmésencéphalique.

Qu'est-ce que l'ischémie cérébrale retardée ?

Il s'agit d'une détérioration neurologique secondaire qui peut survenir dans les jours suivant l'hémorragie initiale, associée au vasospasme cérébral, et constitue une cause importante de lésions cérébrales supplémentaires après une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale.