Hémorragie sous-arachnoïdienne

L'hémorragie sous-arachnoïdienne est un saignement dans l'espace sous-arachnoïdien, le compartiment rempli de liquide cérébrospinal (LCS) situé entre l'arachnoïde et la pie-mère. La plupart des cas non traumatiques résultent de la rupture d'un anévrisme intracrânien et se manifestent par une céphalée soudaine et intense, souvent qualifiée de « coup de tonnerre ». Il s'agit d'une forme d'accident vasculaire cérébral (AVC) à forte mortalité dont l'évolution est influencée par l'hémorragie initiale, la récidive hémorragique et l'ischémie cérébrale retardée.

Definition

L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une extravasation de sang dans l'espace sous-arachnoïdien ; dans sa forme non traumatique la plus courante, elle résulte de la rupture d'un anévrisme intracrânien et est associée à une mortalité précoce élevée et à des complications retardées caractéristiques.

Scope

Cette entrée définit l'hémorragie sous-arachnoïdienne, se concentre sur la forme anévrismale et présente les échelles de classification clinique, la complication de l'ischémie cérébrale retardée et le principe de la sécurisation de l'anévrisme rompu. Il s'agit d'un aperçu de référence et éducatif qui ne fournit pas de recommandations diagnostiques ou thérapeutiques pour un individu donné.

Core questions

• Qu'est-ce que l'espace sous-arachnoïdien et que provoque un saignement dans cet espace ?
• Pourquoi la plupart des hémorragies sous-arachnoïdiennes spontanées sont-elles attribuées à des ruptures d'anévrismes ?
• Comment les échelles de classification clinique telles que Hunt et Hess décrivent-elles la gravité ?
• Qu'est-ce que l'ischémie cérébrale retardée et pourquoi est-elle importante pour le pronostic ?

Key concepts

• Espace sous-arachnoïdien
• Causes anévrismales versus non anévrismales
• Céphalée en coup de tonnerre
• Classification de Hunt et Hess et de la WFNS
• Resaignement avant la sécurisation de l'anévrisme
• Vasospasme cérébral
• Ischémie cérébrale retardée
• Hydrocéphalie

Mechanisms

Lorsqu'un anévrisme intracrânien se rompt, du sang artériel pénètre dans l'espace sous-arachnoïdien, ce qui augmente la pression intracrânienne et provoque la céphalée soudaine et intense qui caractérise l'événement. Tant que l'anévrisme rompu n'est pas sécurisé, il existe un risque de récidive hémorragique, ce qui aggrave le pronostic ; le traitement vise donc à exclure l'anévrisme par clipage ou embolisation (coiling). Dans les jours suivant l'hémorragie, les patients peuvent développer un vasospasme cérébral et une ischémie cérébrale retardée, une cause majeure de lésion secondaire, dont la définition a été standardisée pour la recherche (Vergouwen et al., 2010). L'hydrocéphalie peut survenir lorsque le sang altère la circulation du liquide cérébrospinal. Les échelles de classification clinique telles que Hunt et Hess (Hunt & Hess, 1968) résument la gravité neurologique à la présentation et sont liées au pronostic.

Clinical relevance

La compréhension des mécanismes, de la classification et des complications de l'hémorragie sous-arachnoïdienne facilite une lecture critique de la littérature neurovasculaire et de soins neurocritiques. Cette entrée décrit comment la condition est caractérisée et étudiée ; elle ne constitue pas une base pour le diagnostic ou le traitement d'un individu, ce qui dépend de l'évaluation clinique et des directives actuelles et relève de l'équipe soignante.

Epidemiology

L'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale est une forme rare d'accident vasculaire cérébral, mais elle est associée à une mortalité précoce élevée et à une morbidité substantielle chez les survivants, affectant souvent des personnes plus jeunes que celles atteintes d'autres sous-types d'AVC. Une minorité de cas spontanés sont non anévrismaux, y compris l'hémorragie périmésencéphalique, qui a généralement une évolution plus bénigne.

Evidence & guidelines

La classification clinique est basée sur des échelles telles que Hunt et Hess (Hunt & Hess, 1968). L'étude International Subarachnoid Aneurysm Trial a éclairé la manière dont les anévrismes rompus sont sécurisés (Molyneux et al., 2005). L'ischémie cérébrale retardée a une définition de recherche standardisée (Vergouwen et al., 2010), et la prise en charge contemporaine est résumée dans les directives de l'AHA/ASA pour l'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (Hoh et al., 2023).

History

La classification clinique de l'hémorragie sous-arachnoïdienne a été formalisée avec l'échelle de Hunt et Hess (1968), reliant la gravité à la présentation au risque chirurgical et au moment de l'intervention. L'étude International Subarachnoid Aneurysm Trial (Molyneux et al., 2005) a ensuite modifié la manière dont les anévrismes rompus sont sécurisés. La reconnaissance de l'ischémie cérébrale retardée comme une complication distincte et définissable, standardisée pour la recherche par Vergouwen et ses collègues (2010), a affiné la manière dont les résultats après l'hémorragie initiale sont étudiés.

Debates

Comment définir et étudier au mieux l'ischémie cérébrale retardée

Étant donné que le vasospasme, l'ischémie cérébrale retardée et l'infarctus avaient été utilisés de manière inconsistante dans les études, un groupe multidisciplinaire a proposé des définitions standardisées afin que les résultats puissent être comparés entre les essais ; l'harmonisation de ces critères d'évaluation reste importante pour la recherche.

Key figures

• William E. Hunt
• Andrew J. Molyneux
• Gabriel J. E. Rinkel
• Jan van Gijn

Seminal works

• hunt-hess-1968
• molyneux-2005
• vergouwen-2010

Frequently asked questions

Quelle est la cause la plus fréquente de l'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée ?

La rupture d'un anévrisme intracrânien est la cause la plus fréquente d'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée (non traumatique) ; une minorité de cas sont non anévrismaux, comme l'hémorragie périmésencéphalique.

Qu'est-ce que l'ischémie cérébrale retardée ?

Il s'agit d'une détérioration secondaire qui peut survenir dans les jours suivant l'hémorragie initiale, associée au vasospasme cérébral, et constitue une cause importante de lésions cérébrales supplémentaires après une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale. Une définition standardisée existe à des fins de recherche.