Événements cardiaques périopératoires

Les événements cardiaques périopératoires sont les complications cardiovasculaires aiguës qui surviennent au moment d'une chirurgie non cardiaque, incluant les lésions et l'infarctus du myocarde, les arythmies, l'insuffisance cardiaque avec faible débit cardiaque et l'arrêt cardiaque. Ils comptent parmi les complications graves les plus fréquentes de la chirurgie majeure et représentent une cause principale de décès postopératoire, raison pour laquelle leur reconnaissance, leur surveillance et leur stratification du risque constituent une préoccupation centrale de la médecine périopératoire.

Definition

Les événements cardiaques périopératoires sont des événements cardiovasculaires indésirables survenant pendant ou peu après une intervention chirurgicale, englobant les lésions et l'infarctus du myocarde, les arythmies significatives, l'insuffisance cardiaque aiguë et les états de faible débit cardiaque, ainsi que l'arrêt cardiaque ; en chirurgie non cardiaque, ils sont fréquemment détectés par une élévation postopératoire de la troponine, même en l'absence de symptômes.

Scope

Cette entrée aborde le spectre des complications cardiovasculaires périopératoires, le concept de lésion myocardique après chirurgie non cardiaque et la manière dont la surveillance de la troponine la détecte, les mécanismes reliant le stress chirurgical aux événements cardiaques, et la manière dont le risque cardiaque est évalué avant l'opération. Elle traite ces événements comme des entités cliniques et un sujet de référence, sans fournir de schémas médicamenteux ou d'instructions de prise en charge individualisées.

Core questions

• Qu'est-ce que la lésion myocardique après chirurgie non cardiaque (MINS) et comment est-elle détectée ?
• Comment le stress physiologique de la chirurgie précipite-t-il les événements cardiaques ?
• Comment le risque cardiaque préopératoire est-il estimé ?
• Pourquoi de nombreuses lésions myocardiques périopératoires sont-elles cliniquement silencieuses ?

Key concepts

• Lésion myocardique après chirurgie non cardiaque (MINS)
• Infarctus du myocarde de type 1 versus type 2
• Surveillance de la troponine de haute sensibilité
• Déséquilibre offre-demande et réponse au stress chirurgical
• Arythmies périopératoires et faible débit cardiaque
• Stratification du risque cardiaque préopératoire
• Définition universelle de l'infarctus du myocarde

Mechanisms

La chirurgie provoque une réponse au stress — activation sympathique, inflammation, un état prothrombotique, des changements liquidiens et hémodynamiques, et parfois une anémie et une hypoxémie — qui peut faire basculer les patients vulnérables vers une ischémie myocardique. Les événements résultent à la fois d'une rupture aiguë de plaque avec thrombose (infarctus de type 1) et, plus fréquemment dans ce contexte, d'un déséquilibre entre l'apport et la demande en oxygène myocardique sans rupture aiguë de plaque (lésion de type 2). Étant donné que les patients sont sous sédation, sous analgésiques et en convalescence, l'ischémie est souvent indolore ; ainsi, une grande partie des lésions myocardiques périopératoires est silencieuse et n'est détectée que par la mesure de routine de la troponine (Thygesen et al., 2018; VISION Study Investigators, 2017).

Clinical relevance

Les événements cardiaques périopératoires illustrent comment une complication peut être fréquente mais souvent non détectée sans surveillance active, ce qui a suscité un intérêt pour la surveillance postopératoire de la troponine et l'évaluation structurée du risque préopératoire. Ils montrent également les limites de la pharmacologie préventive, car les interventions visant à réduire les événements cardiaques peuvent entraîner des effets indésirables compensatoires. Cette entrée décrit comment ces événements sont définis, détectés et étudiés ; elle ne constitue pas une source de recommandations médicamenteuses ou de prise en charge périopératoires.

Epidemiology

Les complications cardiovasculaires comptent parmi les événements indésirables graves les plus fréquents après une chirurgie non cardiaque majeure et contribuent de manière significative à la mortalité postopératoire, le risque étant concentré chez les patients âgés et ceux atteints d'une maladie cardiovasculaire établie. La surveillance de cohortes montre que l'élévation postopératoire de la troponine de haute sensibilité, souvent sans symptômes, est fréquente et fortement associée à la mortalité à trente jours, recadrant la lésion myocardique périopératoire comme une entité mesurable et d'importance pronostique (VISION Study Investigators, 2017; Halvorsen et al., 2022).

History

Le risque cardiaque périopératoire est passé d'une impression clinique à un domaine quantifié grâce à des indices de risque successifs et, plus tard, à de grandes cohortes et essais internationaux. L'essai POISE a démontré que le blocage bêta périopératoire de routine réduisait l'infarctus du myocarde mais augmentait les accidents vasculaires cérébraux et la mortalité, une mise en garde historique contre la supposition d'un bénéfice. Le programme VISION a ensuite établi le poids pronostique de l'élévation asymptomatique de la troponine, et la Définition Universelle de l'Infarctus du Myocarde a fourni un cadre commun distinguant les sous-types d'infarctus (Devereaux et al., 2008; VISION Study Investigators, 2017; Thygesen et al., 2018).

Debates

Les patients devraient-ils subir une surveillance de routine de la troponine périopératoire ?

Le dépistage postopératoire de routine de la troponine détecte des lésions silencieuses d'importance pronostique, mais la question de savoir si le dépistage systématique améliore les résultats — compte tenu des options de traitement incertaines pour de nombreux événements de ce type — reste controversée.

Quel est le rôle du blocage bêta périopératoire ?

Après que l'essai POISE a montré une réduction de l'infarctus au prix d'une augmentation des accidents vasculaires cérébraux et de la mortalité, l'instauration systématique de bêta-bloquants uniquement pour la protection cardiaque est tombée en désuétude, et l'équilibre entre les bénéfices et les risques continue d'être débattu.

Seminal works

• devereaux-2008-poise
• vision-2017
• thygesen-2018

Frequently asked questions

Qu'est-ce que la lésion myocardique après chirurgie non cardiaque (MINS) ?

La MINS désigne une lésion myocardique, détectée par une élévation de la troponine cardiaque jugée d'origine ischémique, survenant pendant ou peu après une chirurgie non cardiaque ; elle est souvent indolore et est associée à une mortalité à court terme accrue.

Pourquoi les crises cardiaques périopératoires sont-elles souvent manquées ?

La sédation, l'analgésie et l'état postopératoire signifient que l'ischémie ne provoque fréquemment pas de douleur thoracique, de sorte que de nombreuses lésions myocardiques périopératoires sont silencieuses et ne sont identifiées que par la mesure de routine de la troponine.