Mécanismes de l'accouchement

Les mécanismes de l'accouchement décrivent comment le fœtus s'adapte et traverse le bassin maternel — la séquence des changements de position, classiquement les mouvements cardinaux, qui permettent à la tête fœtale de franchir le canal de naissance. Conjointement avec la progression par étapes de la dilatation cervicale et de la descente, ces mécanismes constituent le cadre de compréhension et de suivi de l'accouchement normal pour les infirmières et les sages-femmes.

Definition

Le mécanisme de l'accouchement est la série d'adaptations positionnelles passives que subit le fœtus — engagement, descente, flexion, rotation interne, extension, rotation externe (restitution) et expulsion — tandis que les forces utérines le propulsent à travers le bassin osseux et les tissus mous pendant la naissance.

Scope

Ce sujet aborde la physiologie des contractions utérines, l'effacement et la dilatation du col de l'utérus, les mouvements cardinaux de la tête fœtale, et la division conventionnelle de l'accouchement en stades, y compris la manière dont la progression du travail est tracée et évaluée. Il a une visée éducative et de référence et ne fournit pas de protocoles de gestion de l'accouchement ni d'indications d'intervention.

Core questions

• Quelles forces et quels changements tissulaires font progresser l'accouchement ?
• Que sont les mouvements cardinaux, et pourquoi doivent-ils se produire pour un accouchement vaginal ?
• Comment les stades de l'accouchement sont-ils définis et leur progression évaluée ?
• Comment le rythme attendu de l'accouchement normal a-t-il été révisé au fil du temps ?

Key concepts

• Les trois P : puissances, passage, passager
• Effacement et dilatation du col de l'utérus
• Mouvements cardinaux (engagement, descente, flexion, rotation interne, extension, restitution, expulsion)
• Stations et position fœtale
• Premier, deuxième et troisième stades de l'accouchement
• Courbe d'accouchement et arrêt de la progression

Mechanisms

La progression de l'accouchement est classiquement analysée à travers trois facteurs interdépendants — les forces (contractions utérines et poussée maternelle), le passage (le bassin osseux et les tissus mous) et le passager (taille, attitude, présentation et position fœtales). Des contractions coordonnées effacent et dilatent le col de l'utérus tout en poussant la partie présentatrice vers le bas ; la tête fœtale, rencontrant le bassin incurvé, subit les mouvements cardinaux qui présentent ses plus petits diamètres à chaque plan. La progression est tracée au fil du temps sous forme de courbe d'accouchement. L'analyse graphique de Friedman au milieu du XXe siècle a établi la courbe de dilatation sigmoïde classique et le concept de phases latente et active (Friedman, 1955) ; de grandes cohortes contemporaines ont montré par la suite que l'accouchement normal est souvent plus lent que les seuils de Friedman, ce qui a conduit à réviser les attentes concernant la phase active (Zhang et al., 2010). L'anatomie et la physiologie descriptives de ces processus sont détaillées dans les ouvrages d'obstétrique de référence (Cunningham et al., 2022).

Clinical relevance

La compréhension du mécanisme normal de l'accouchement constitue la référence à partir de laquelle un ralentissement de la progression, une malposition et la nécessité d'une assistance sont identifiés. Ce sujet décrit cette référence à titre d'orientation ; il ne s'agit pas d'un guide pour le diagnostic de la dystocie du travail ou pour la décision d'intervenir, lesquelles dépendent des directives cliniques actuelles et de l'évaluation individuelle.

Epidemiology

Les normes révisées de progression de l'accouchement ont une pertinence directe pour la population : l'application de seuils de dilatation plus anciens et plus rapides peut qualifier des accouchements normaux d'anormaux et contribuer à l'intervention. La réévaluation de la courbe d'accouchement fait partie des efforts visant à lutter contre l'augmentation des taux de césariennes, que l'OMS note ne pas être associés à de meilleurs résultats au-delà d'environ 10-15 % au niveau de la population (Zhang et al., 2010 ; Betran et al., 2015).

History

L'étude graphique de l'accouchement a débuté avec l'analyse « graphicostatistique » de Friedman en 1955 sur le travail chez les primigestes, qui a donné à l'obstétrique son image durable de la courbe de dilatation et le concept de phase active. Pendant des décennies, ses seuils ont défini le travail anormal ; en 2010, Zhang et ses collègues, utilisant une vaste cohorte multicentrique, ont démontré que les accouchements contemporains avec des issues normales progressaient fréquemment plus lentement, remodelant ainsi la compréhension du rythme de l'accouchement normal.

Debates

À quelle vitesse l'accouchement normal devrait-il progresser ?

Les seuils de l'ère Friedman pour la phase active ont été remis en question par des données de cohortes contemporaines montrant un travail plus lent mais toujours normal ; la définition contestée de l'« arrêt » a une incidence directe sur les taux d'intervention et de césarienne.

Key figures

• Emanuel Friedman
• Jun Zhang

Seminal works

• friedman-1955
• zhang-2010

Frequently asked questions

Quels sont les mouvements cardinaux de l'accouchement ?

Ce sont les changements de position que la tête fœtale effectue pour traverser le bassin : engagement, descente, flexion, rotation interne, extension, rotation externe (restitution) et expulsion.

Pourquoi la courbe d'accouchement classique de Friedman a-t-elle été révisée ?

De vastes études contemporaines ont montré que l'accouchement normal progresse souvent plus lentement que ne le suggéraient les seuils de Friedman du milieu du siècle, de sorte que l'application de ses limites peut qualifier à tort un accouchement normal d'anormal.