Encéphalopathie hépatique

L'encéphalopathie hépatique est un syndrome neuropsychiatrique réversible qui survient lorsque le foie ne parvient pas à éliminer les toxines azotées et autres toxines d'origine intestinale, leur permettant d'atteindre le cerveau. Elle s'étend sur un spectre allant de changements subtils, détectables uniquement par des tests (encéphalopathie minime ou infraclinique), à la désorientation, la confusion et le coma (encéphalopathie patente), et constitue une complication caractéristique de l'insuffisance hépatique aiguë et de la cirrhose.

Definition

L'encéphalopathie hépatique est un trouble potentiellement réversible de la fonction cérébrale causé par une insuffisance hépatique et/ou un shunt porto-systémique, produisant un spectre d'anomalies neurologiques et psychiatriques allant de changements cognitifs minimes au coma.

Scope

Cette entrée couvre la définition et la gradation de l'encéphalopathie hépatique, sa classification selon l'affection hépatique sous-jacente (types A, B et C) et son évolution temporelle, le rôle central de l'ammoniac et du dysfonctionnement des astrocytes dans sa physiopathologie, ainsi que les facteurs déclenchants typiques. Il s'agit d'une description de référence du syndrome et non d'un guide pour sa prise en charge chez un individu donné.

Core questions

• Comment l'encéphalopathie hépatique est-elle classifiée et graduée ?
• Quel est le rôle de l'ammoniac et du gonflement des astrocytes dans sa physiopathologie ?
• Quels facteurs déclenchent couramment un épisode chez un patient atteint de cirrhose ?
• En quoi l'encéphalopathie infraclinique (minime) diffère-t-elle de l'encéphalopathie patente ?

Key concepts

• Encéphalopathie infraclinique (minime) versus encéphalopathie patente
• Gradation de West Haven
• Classification de type A, B et C
• Hyperammoniémie
• Gonflement des astrocytes et œdème cérébral
• Shunt porto-systémique
• Facteurs déclenchants
• Astérixis

Key theories

Hypothèse osmotique ammoniac-glutamine (gonflement des astrocytes)

L'ammoniac qui échappe à la détoxification hépatique est absorbé par les astrocytes cérébraux, qui le convertissent en glutamine ; la charge osmotique résultante provoque un gonflement des astrocytes et un œdème cérébral de faible grade, contribuant au dysfonctionnement neurologique de l'encéphalopathie hépatique, parallèlement à la neuroinflammation et à une neurotransmission altérée.

Mechanisms

L'encéphalopathie hépatique se développe lorsque l'ammoniac d'origine intestinale et d'autres toxines contournent ou dépassent les capacités de détoxification hépatique et atteignent le cerveau. Les astrocytes absorbent l'ammoniac et le détoxifient en glutamine ; l'effet osmotique de la glutamine accumulée provoque un gonflement des astrocytes et un œdème cérébral de faible grade, ce qui, avec la neuroinflammation, le stress oxydatif et une neurotransmission altérée, produit le syndrome clinique (Braissant et al., 2013 ; Prakash & Mullen, 2010). Dans la cirrhose, les épisodes sont fréquemment déclenchés par des facteurs précipitants identifiables tels que l'infection, l'hémorragie gastro-intestinale, les troubles électrolytiques, la constipation ou certains médicaments, tandis que dans l'insuffisance hépatique aiguë, l'encéphalopathie reflète une perte sévère et rapide de la fonction hépatique et comporte un risque d'œdème cérébral dangereux (Vilstrup et al., 2014 ; Montagnese et al., 2022).

Clinical relevance

L'encéphalopathie hépatique est une cause majeure de morbidité et d'hospitalisation dans les maladies hépatiques et un marqueur pronostique important, en particulier dans l'insuffisance hépatique aiguë où elle définit la gravité de la maladie. La reconnaissance du syndrome et de son spectre est essentielle en hépatologie. Cette entrée décrit la condition à des fins de référence et éducatives et ne fournit pas de critères diagnostiques ou de conseils de traitement pour les patients individuels.

Epidemiology

L'encéphalopathie hépatique patente survient chez une proportion substantielle de personnes atteintes de cirrhose au cours de leur maladie, et l'encéphalopathie infraclinique (minime), détectable uniquement par des tests spécialisés, est encore plus fréquente. Son développement marque une transition vers une maladie hépatique plus avancée et décompensée et est associé à une survie réduite (Vilstrup et al., 2014 ; Montagnese et al., 2022).

Evidence & guidelines

L'encéphalopathie hépatique fait l'objet de directives conjointes et régionales de sociétés savantes, y compris la directive de pratique AASLD-EASL 2014 (Vilstrup et al., 2014) et les directives de pratique clinique de l'EASL (Montagnese et al., 2022), qui standardisent sa définition, sa classification et sa gradation. Des revues mécanistiques et cliniques les complètent (Prakash & Mullen, 2010 ; Khungar & Poordad, 2012).

History

Le lien entre la maladie hépatique, le métabolisme de l'azote et la fonction cérébrale perturbée a été reconnu au milieu du XXe siècle, lorsque le shunt porto-systémique et les protéines alimentaires ont été associés à l'encéphalopathie. Les critères de West Haven ont ensuite fourni une échelle de gradation clinique, et les directives de l'AASLD-EASL et de l'EASL ont consolidé une classification unifiée par type sous-jacent, gravité et évolution temporelle.

Debates

Quelle est la centralité de l'ammoniac et quelle est l'utilité de sa mesure ?

Bien que l'ammoniac soit la toxine la mieux caractérisée dans l'encéphalopathie hépatique, les taux d'ammoniac sanguin ne sont que faiblement corrélés au grade clinique dans les maladies chroniques, et la neuroinflammation et d'autres facteurs y contribuent clairement ; la valeur de la mesure de routine de l'ammoniac pour le diagnostic ou la gradation reste débattue.

Seminal works

• vilstrup-2014
• montagnese-2022
• prakash-2010

Frequently asked questions

L'encéphalopathie hépatique est-elle réversible ?

Les épisodes sont généralement réversibles lorsque le problème hépatique sous-jacent et tout facteur déclenchant sont traités, bien qu'elle ait tendance à récidiver dans les maladies hépatiques avancées et marque un stade plus grave de la maladie.

Qu'est-ce que l'encéphalopathie hépatique minime ou infraclinique ?

C'est une forme subtile sans signes cliniques évidents, détectable uniquement par des tests psychométriques ou neurophysiologiques ; elle peut néanmoins affecter l'attention et les fonctions quotidiennes et peut précéder des épisodes patents.