Documentation et communication clinique

La documentation et la communication clinique concernent la manière dont les infirmiers/infirmières consignent les soins et transmettent les informations aux autres cliniciens, par le biais du dossier de santé et des transferts structurés lors des transitions de soins. Des dossiers précis et des transferts fiables favorisent la continuité, la responsabilité légale et la sécurité des patients, et les ruptures dans cette communication sont une source d'erreur reconnue.

Definition

La documentation et la communication clinique désignent l'enregistrement de l'évaluation, des soins et de la réponse du patient dans le dossier de santé, ainsi que le transfert structuré d'informations cliniques entre cliniciens, en particulier lors des transferts et des transitions de soins.

Scope

Cette entrée couvre les objectifs de la documentation infirmière, les principes d'un enregistrement précis et opportun, la fonction des outils de transfert et de communication structurés tels que SBAR, et l'importance pour la sécurité des patients du transfert d'informations lors des transitions. Il s'agit d'une référence éducative à ces principes, et non d'une politique de tenue de dossiers ou d'une norme procédurale pour un quelconque environnement.

Core questions

• À quelles fins la documentation infirmière sert-elle ?
• Qu'est-ce qui rend la documentation précise, opportune et juridiquement solide ?
• Comment les outils de transfert structurés sont-ils censés améliorer le transfert d'informations ?
• Pourquoi les transitions de soins sont-elles un risque reconnu pour la sécurité des patients ?

Key concepts

• Dossiers infirmiers et tenue de dossiers
• Précision, opportunité et exhaustivité
• Fonctions juridiques et de responsabilité du dossier
• Transfert clinique et passation de consignes
• SBAR (Situation-Contexte-Évaluation-Recommandation)
• Programmes de transfert standardisés (par exemple, I-PASS)
• Transitions de soins
• Dossiers de santé électroniques

Mechanisms

La documentation crée un compte rendu partagé et durable de l'état et des soins du patient, favorisant la continuité, la coordination et la responsabilité, tandis que les transferts structurés visent à transmettre les informations pertinentes de manière fiable lorsque la responsabilité passe d'un clinicien à l'autre. La standardisation est généralement considérée comme réduisant les omissions et l'ambiguïté : dans une étude multicentrique, la mise en œuvre du programme de transfert I-PASS a été associée à une réduction des erreurs médicales et des événements indésirables évitables, et la standardisation basée sur des listes de contrôle en chirurgie (Haynes et collègues) a été associée à une morbidité et une mortalité plus faibles, illustrant comment une communication structurée peut influencer les résultats en matière de sécurité.

Clinical relevance

Les infirmiers/infirmières documentent en continu et participent aux transferts lors des changements d'équipe, des transferts et des sorties, des moments où la perte d'informations peut affecter les soins. Une communication de transfert inadéquate a été identifiée par les organismes de sécurité comme un facteur contribuant aux événements sentinelles. Cette entrée décrit les principes et les preuves à des fins de référence éducative et n'établit pas de procédures de documentation ou de transfert pour une institution particulière.

Evidence & guidelines

Les preuves et les normes proviennent de la recherche sur la sécurité des patients et des organismes professionnels et d'accréditation. L'étude multicentrique I-PASS (Starmer et collègues, 2014) et l'étude sur la liste de contrôle chirurgicale (Haynes et collègues, 2009) fournissent des preuves de résultats pour la communication structurée, tandis que des organismes tels que The Joint Commission publient des directives sur la communication et la documentation des transferts. Les associations professionnelles d'infirmiers/infirmières publient des normes de documentation.

History

Les soins infirmiers ont longtemps conservé des dossiers de soins aux patients, mais la fin du XXe et le début du XXIe siècle ont apporté une reformulation de la documentation, et en particulier des transferts, sous l'angle de la sécurité des patients, car la recherche a lié les ruptures de communication lors des transitions à des préjudices. Des outils structurés tels que SBAR et des programmes standardisés tels que I-PASS ont été développés et diffusés pour rendre le transfert d'informations plus fiable, parallèlement à la diffusion des dossiers de santé électroniques.

Debates

Jusqu'où la documentation et les transferts doivent-ils être standardisés ?

Les outils et modèles standardisés sont associés à moins d'omissions et à une sécurité améliorée, mais les préoccupations incluent la charge de documentation, les erreurs de report et la perte de nuance ; la mesure dans laquelle il faut standardiser par rapport à laisser au jugement clinique et au récit reste débattue.

Key figures

• Amy J. Starmer
• Christopher P. Landrigan
• Atul Gawande

Seminal works

• starmer-2014
• haynes-2009

Frequently asked questions

Qu'est-ce que SBAR ?

SBAR est un format de communication structuré, Situation, Contexte, Évaluation, Recommandation, utilisé pour organiser le transfert d'informations cliniques de manière concise et cohérente, par exemple lors des transferts ou des appels concernant un patient. Cette entrée le décrit à titre de référence, et non comme une procédure obligatoire.

Pourquoi la communication de transfert est-elle une préoccupation pour la sécurité des patients ?

Parce que la responsabilité et les informations passent entre les cliniciens lors des transitions, les omissions ou les ambiguïtés peuvent entraîner des erreurs ; les organismes de sécurité ont signalé une communication de transfert inadéquate comme un facteur contribuant aux événements graves, et les programmes de transfert structurés ont été associés à moins d'erreurs.