Néphropathie induite par contraste

La néphropathie induite par contraste — de plus en plus désignée sous le terme de lésion rénale aiguë associée au contraste (LRA associée au contraste) — est un déclin aigu de la fonction rénale survenant après l'administration intravasculaire de produits de contraste iodés. Son attribution causale a été réexaminée, car une grande partie de la LRA apparente associée au contraste peut refléter la maladie sous-jacente et la procédure du patient plutôt que le seul agent de contraste.

Definition

La néphropathie induite par contraste est une lésion rénale aiguë — une augmentation de la créatininémie au-delà d'un seuil défini en quelques jours — qui fait suite à l'administration intravasculaire de produits de contraste iodés et n'est pas attribuable à une autre cause ; le terme plus large de LRA associée au contraste reflète l'incertitude quant à la causalité directe.

Scope

Cet article aborde les mécanismes proposés, les facteurs de risque reconnus et l'évaluation du risque, la question controversée de la mesure dans laquelle les produits de contraste eux-mêmes provoquent une LRA, et les preuves concernant l'hydratation préventive. Il s'agit d'une référence conceptuelle et ne fournit pas de seuils ou de protocoles pour les patients individuels.

Core questions

• Par quels mécanismes le contraste iodé pourrait-il léser le rein ?
• Qui est à plus haut risque, et comment ce risque est-il estimé ?
• Quelle proportion de la LRA associée au contraste est causée par le contraste lui-même ?
• Que disent les preuves concernant l'hydratation intraveineuse préventive ?

Key concepts

• Produits de contraste iodés
• LRA associée au contraste (changement de terminologie)
• Hypoxie médullaire rénale
• Toxicité des cellules tubulaires
• Maladie rénale chronique préexistante comme facteur de risque
• Score de risque de Mehran
• Hydratation intraveineuse prophylactique

Mechanisms

Les mécanismes proposés, résumés par Mehran et ses collaborateurs, comprennent la vasoconstriction et l'hypoxie médullaires rénales, la toxicité épithéliale tubulaire directe et le stress oxydatif, les propriétés osmotiques et de viscosité des produits de contraste y contribuant. Cependant, des comparaisons contrôlées contemporaines suggèrent que chez de nombreux patients, la lésion rénale attribuée au contraste reflète des agressions hémodynamiques, septiques ou procédurales concomitantes, c'est pourquoi le domaine s'est orienté vers le terme de LRA associée au contraste pour distinguer l'association de la causalité.

Clinical relevance

La LRA associée au contraste est pertinente pour l'imagerie et les procédures interventionnelles car elle a été liée à des résultats indésirables et parce qu'une maladie rénale préexistante suscite des préoccupations ; la compréhension des mécanismes, des facteurs de risque et des limites de l'attribution causale éclaire la manière dont un tel risque est interprété. Cet article est descriptif et ne constitue pas une base pour les décisions individuelles concernant l'imagerie ou la prophylaxie.

Epidemiology

L'incidence rapportée varie considérablement en fonction de la définition utilisée, de la voie et du volume du contraste, de la procédure, et surtout de la fonction rénale de base de la population ; les patients atteints de maladie rénale chronique préexistante, de diabète et d'instabilité hémodynamique présentent un risque estimé plus élevé, comme le montrent des outils tels que le score de risque de Mehran.

Evidence & guidelines

La ligne directrice KDIGO de 2012 aborde la prévention de la LRA induite par contraste dans son cadre de la LRA. L'essai randomisé AMACING (Nijssen et collaborateurs, 2017) a montré que l'hydratation intraveineuse prophylactique n'était pas inférieure à l'absence de prophylaxie chez les patients à haut risque recevant un contraste intravasculaire, contribuant à une réévaluation de la prophylaxie de routine. La revue de Mehran et ses collaborateurs synthétise les mécanismes, le risque et le débat sur la causalité.

History

La néphropathie aux produits de contraste radiologiques a été décrite comme un danger reconnu des produits de contraste iodés à l'ère des agents à osmolarité plus élevée, et des scores de risque tels que celui de Mehran (2004) ont formalisé sa prédiction. À mesure que des agents à osmolarité plus faible et iso-osmolaire sont entrés en usage et que des études mieux contrôlées sont apparues, le risque attribuable a été révisé à la baisse, l'essai AMACING a remis en question la prophylaxie par hydratation de routine, et la terminologie s'est orientée vers la LRA associée au contraste.

Debates

Quelle proportion de LRA les produits de contraste causent-ils réellement ?

Des études appariées sur le score de propension et contrôlées suggèrent qu'une partie substantielle de la LRA post-contraste est due à une maladie coexistante plutôt qu'à l'agent, de sorte que la contribution causale indépendante des produits de contraste modernes est débattue.

L'hydratation prophylactique de routine est-elle justifiée chez les patients à haut risque ?

L'essai AMACING n'a trouvé aucun bénéfice de l'hydratation intraveineuse prophylactique par rapport à l'absence d'hydratation chez les patients à haut risque, remettant en question la pratique antérieure de prophylaxie de routine.

Key figures

• Roxana Mehran
• Steven D. Weisbord
• Estelle C. Nijssen
• Joachim E. Wildberger

Seminal works

• mehran-2019
• mehran-2004
• nijssen-2017

Frequently asked questions

Pourquoi le terme « LRA associée au contraste » est-il désormais préféré ?

Parce que des études contrôlées indiquent qu'une grande partie des lésions rénales observées après l'administration de contraste est due à la maladie sous-jacente et à la procédure du patient plutôt qu'à l'agent de contraste lui-même, le terme « associée au contraste » décrit la temporalité sans surestimer la causalité.

Qui est considéré comme étant à plus haut risque de LRA associée au contraste ?

Les patients atteints de maladie rénale chronique préexistante, de diabète, d'instabilité hémodynamique et exposés à des volumes de contraste plus importants sont généralement considérés comme étant à plus haut risque, comme le reflètent les outils d'évaluation du risque.