Gestion des maladies chroniques et modèles de services

La gestion des maladies chroniques est l'organisation des soins pour les affections de longue durée — telles que le diabète, l'insuffisance cardiaque ou la bronchopneumopathie chronique obstructive — autour d'un soutien continu, proactif et systémique plutôt que de visites aiguës épisodiques. En tant que sujet relevant des modèles de services, elle étudie comment les systèmes de prestation de soins sont repensés afin que les personnes ayant des besoins continus reçoivent des soins planifiés, coordonnés et fondés sur des preuves au fil du temps.

Definition

Un domaine d'organisation des services qui se consacre à la conception et à l'évaluation de systèmes de prestation de soins qui fournissent des soins continus, proactifs et coordonnés aux populations atteintes de maladies chroniques, généralement structuré autour de l'accent mis par le Modèle de soins chroniques sur les soins planifiés, le soutien à l'autogestion et la refonte au niveau du système.

Scope

L'entrée aborde la justification du passage des soins réactifs aux soins planifiés, le Modèle de soins chroniques et ses composantes, le soutien à l'autogestion, la coordination des soins, et la manière dont ces modèles sont évalués. Elle traite la gestion des maladies chroniques comme un sujet d'organisation des services au sein de la recherche sur les services de santé, et non comme la gestion clinique d'une maladie spécifique.

Core questions

• Pourquoi les soins aigus, basés sur des visites, s'adaptent-ils mal aux maladies chroniques ?
• Quels sont les composants du système qui distinguent les soins chroniques planifiés des soins réactifs ?
• Comment le soutien à l'autogestion modifie-t-il le rôle du patient dans les soins ?
• Quelles preuves soutiennent la refonte des systèmes de prestation de soins autour du Modèle de soins chroniques ?

Key concepts

• Soins planifiés versus soins réactifs
• Soutien à l'autogestion
• Conception du système de prestation de soins
• Aide à la décision et systèmes d'information clinique
• Coordination des soins
• Interactions productives patient-équipe
• Liaison avec les ressources communautaires

Key theories

Modèle de soins chroniques

Le modèle de Wagner identifie six éléments interdépendants — l'organisation du système de santé, la conception du système de prestation de soins, le soutien à la décision, les systèmes d'information clinique, le soutien à l'autogestion et les ressources communautaires — dont l'alignement produit des interactions productives entre un patient informé et activé et une équipe de pratique préparée et proactive.

Mechanisms

Le modèle propose que de meilleurs résultats en matière de soins chroniques sont obtenus lorsque les systèmes de prestation de soins sont restructurés de manière à ce que les soins de routine soient planifiés et basés sur la population plutôt que déclenchés par des visites aiguës initiées par le patient. Le soutien à la décision intègre les preuves dans la pratique, les systèmes d'information clinique suivent les populations et signalent les besoins, le soutien à l'autogestion oriente le patient vers un rôle actif, et la conception du système de prestation de soins définit les rôles de l'équipe pour le suivi et la coordination. Bodenheimer et ses collègues décrivent comment ces éléments, appliqués aux soins primaires, visent à transformer les contacts épisodiques fragmentés en soins continus et anticipatifs.

Clinical relevance

Pour les cliniciens et les planificateurs, le sujet explique pourquoi la refonte du système autour d'un patient atteint d'une affection de longue durée — et pas seulement l'optimisation de chaque visite — est essentielle aux soins chroniques, et comment les rôles de l'équipe, les systèmes d'information et le soutien à l'autogestion s'articulent. L'entrée décrit l'organisation des services et les preuves, et ne constitue pas une base pour les décisions de traitement individuelles.

Epidemiology

Les maladies chroniques représentent une part importante et croissante des contacts et des dépenses de santé dans la plupart des systèmes de santé, ce qui constitue le moteur pratique des modèles de services axés sur la population ; le sujet aborde la réponse du système plutôt que les chiffres d'incidence spécifiques à une maladie.

Evidence & guidelines

Les synthèses des implémentations du Modèle de soins chroniques rapportent qu'une refonte alignée sur ses composantes est associée à des processus de soins améliorés et, dans de nombreuses études, à de meilleurs résultats intermédiaires, bien que les effets varient selon la condition et le contexte, et que les preuves soient hétérogènes (Coleman et al., 2009).

History

Le Modèle de soins chroniques a été formulé à l'Institut MacColl dans les années 1990 en réponse aux preuves que les soins habituels laissaient de nombreuses maladies chroniques sous-traitées. La synthèse de Wagner en 2001 a traduit le modèle en étapes d'action, Bodenheimer et ses collègues l'ont situé dans le cadre de la réforme des soins primaires en 2002, et des revues ultérieures ont évalué les preuves d'implémentation accumulées.

Debates

Quelle est la force et la généralisabilité des preuves en faveur du Modèle de soins chroniques ?

Les revues constatent des améliorations constantes des mesures de processus et de certains résultats cliniques, mais l'hétérogénéité entre les conditions, les contextes et les composantes mises en œuvre rend difficile l'attribution des effets au modèle dans son ensemble.

Key figures

• Edward Wagner
• Thomas Bodenheimer
• Kevin Grumbach
• Katie Coleman

Seminal works

• wagner-2001
• bodenheimer-2002
• coleman-2009

Frequently asked questions

Quelle est l'idée centrale du Modèle de soins chroniques ?

Qu'une bonne prise en charge des maladies chroniques résulte de la refonte de l'ensemble du système de prestation de soins pour fournir des soins planifiés, proactifs et coordonnés, soutenus par des systèmes d'information et l'autogestion du patient, plutôt que de s'appuyer sur des visites aiguës réactives.

La gestion des maladies chroniques concerne-t-elle une maladie spécifique ?

Non. C'est une approche d'organisation des services applicable à l'ensemble des affections de longue durée ; elle étudie comment les soins sont structurés et coordonnés plutôt que le traitement clinique d'une maladie particulière.