Syndrome Coronarien Aigu

Le syndrome coronarien aigu (SCA) est un terme générique désignant les affections cliniques causées par une ischémie myocardique aiguë, englobant l'angor instable, l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) et l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI). Le substrat commun est une réduction soudaine du flux sanguin coronaire, généralement due à la rupture d'une plaque athérosclérotique, et le syndrome est classé à l'aide de l'électrocardiogramme et de la troponine cardiaque.

Definition

Le syndrome coronarien aigu désigne un groupe d'affections résultant d'une ischémie myocardique aiguë, classiquement divisées, selon l'électrocardiogramme initial et les résultats des biomarqueurs, en infarctus du myocarde avec élévation du segment ST, infarctus du myocarde sans élévation du segment ST et angor instable.

Scope

Ce sujet définit le spectre du SCA, la physiopathologie reliant ses sous-types, ainsi que les critères diagnostiques et les cadres de stratification du risque utilisés en situation d'urgence. Il situe le SCA dans le domaine de la médecine d'urgence en tant que problème diagnostique et pronostique et traite de la prise en charge au niveau des concepts et des preuves plutôt que des régimes médicamenteux spécifiques.

Core questions

• Quelle physiopathologie unifie le spectre du syndrome coronarien aigu ?
• Comment le STEMI, le NSTEMI et l'angor instable sont-ils distingués à la présentation ?
• Quels critères définissent l'infarctus du myocarde au sein du syndrome coronarien aigu ?
• Comment le risque à court terme est-il estimé chez les patients atteints du syndrome coronarien aigu ?

Key concepts

• Rupture et érosion de la plaque athérosclérotique
• Thrombose coronaire et déséquilibre offre-demande
• Présentations avec élévation du segment ST versus sans élévation du segment ST
• Angor instable, NSTEMI et STEMI
• Définition universelle de l'infarctus du myocarde
• Scores de risque GRACE et TIMI

Mechanisms

Les syndromes coronariens aigus débutent le plus souvent par la rupture ou l'érosion d'une plaque athérosclérotique riche en lipides, exposant du matériel thrombogène et déclenchant l'agrégation plaquettaire et la formation d'un thrombus. Un thrombus occlusif persistant qui interrompt la perfusion transmurale produit généralement une élévation du segment ST et une nécrose continue (STEMI), tandis qu'un thrombus non occlusif ou transitoirement occlusif produit des syndromes sans élévation du segment ST ; lorsque la nécrose des myocytes se produit et que la troponine augmente, le diagnostic est NSTEMI, et lorsque l'ischémie se produit sans nécrose détectable, la présentation est appelée angor instable (Thygesen et al., 2018 ; Byrne et al., 2023).

Clinical relevance

La reconnaissance du syndrome coronarien aigu et la classification de son sous-type guident l'urgence de l'évaluation et l'orientation générale des soins, car le STEMI implique un besoin de reperfusion rapide tandis que les syndromes sans élévation du segment ST sont stratifiés par le risque. Les cadres diagnostiques et pronostiques résumés ici décrivent comment la base de preuves est appliquée ; ils sont éducatifs et ne constituent pas des recommandations de traitement individualisées.

Epidemiology

Le syndrome coronarien aigu est une cause majeure d'hospitalisation et de mortalité par cardiopathie ischémique dans le monde. Au sein de ce spectre, les présentations sans élévation du segment ST sont devenues proportionnellement plus fréquentes avec l'adoption de dosages de troponine sensibles, reflétant une meilleure détection des lésions myocardiques (Roffi et al., 2015).

Evidence & guidelines

La ligne directrice 2023 de l'ESC sur les syndromes coronariens aigus (Byrne et al., 2023) a regroupé les recommandations précédemment distinctes pour le STEMI et le NSTE-ACS dans un cadre unique, s'appuyant sur la ligne directrice 2015 de l'ESC sur le NSTE-ACS (Roffi et al., 2015). La Quatrième Définition Universelle de l'Infarctus du Myocarde (Thygesen et al., 2018) fournit les critères diagnostiques, et des outils validés tels que les scores GRACE (Fox et al., 2006) et TIMI (Antman et al., 2000) soutiennent la stratification du risque.

History

Le concept de syndrome coronarien aigu est apparu lorsqu'il est devenu clair que l'angor instable, le NSTEMI et le STEMI partagent le mécanisme commun de rupture de plaque et de thrombose. Le passage du diagnostic basé sur la créatine kinase à celui basé sur la troponine, codifié dans les définitions universelles successives de l'infarctus du myocarde (Thygesen et al., 2018), a affiné la distinction entre les sous-types, et les scores de risque dérivés de grands registres (Fox et al., 2006 ; Antman et al., 2000) ont introduit une prognostication structurée dans la pratique courante.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

Quelles sont les trois catégories du syndrome coronarien aigu ?

Le syndrome coronarien aigu est classiquement divisé en angor instable, infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) et infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), distingués par l'électrocardiogramme et la troponine cardiaque.

Comment l'angor instable se distingue-t-il du NSTEMI ?

Les deux manquent d'élévation persistante du segment ST, mais le NSTEMI implique une nécrose des myocytes détectable avec une élévation de la troponine cardiaque, tandis que l'angor instable est une ischémie sans élévation de la troponine atteignant le seuil d'infarctus.