نقص لوله عصبی

نقص لوله عصبی گروهی از ناهنجاری‌های مادرزادی هستند که در اثر عدم بسته شدن کامل لوله عصبی — پیش‌ساز جنینی مغز و نخاع — در هفته چهارم تکوین ایجاد می‌شوند. این نقص‌ها شامل آنانسفالی، انسفالوسل و اشکال مختلف اسپینا بیفیدا هستند و از جمله شایع‌ترین و بهترین ناهنجاری‌های ساختاری سیستم عصبی مرکزی به شمار می‌روند.

Definition

نقص‌های لوله عصبی ناهنجاری‌های مادرزادی هستند که در نتیجه عدم بسته شدن لوله عصبی در طول هفته‌های سوم تا چهارم تکوین ایجاد می‌شوند؛ عدم بسته شدن در انتهای جمجمه‌ای منجر به آنانسفالی یا انسفالوسل می‌شود، در حالی که عدم بسته شدن در انتهای دمی منجر به اشکال باز و بسته اسپینا بیفیدا می‌گردد.

Scope

این مدخل به بررسی مبانی رویان‌شناختی نقص‌های لوله عصبی، اشکال بالینی اصلی آن‌ها، عوامل ژنتیکی و محیطی مؤثر در بروز آن‌ها، و شواهد قوی مبنی بر کاهش وقوع آن‌ها با مصرف اسید فولیک در دوره پیش از بارداری می‌پردازد. این مطلب یک منبع مرجع و آموزشی در مورد ریشه‌های تکوینی و اپیدمیولوژی این نقص‌ها است و نه منبعی برای پروتکل‌های تشخیصی، دوز داروها یا توصیه‌های مدیریتی فردی.

Core questions

• چه رویدادهای تکوینی باید برای بسته شدن لوله عصبی رخ دهند و چگونه عدم وقوع آن‌ها نقص‌های خاصی را ایجاد می‌کند؟
• چه عوامل ژنتیکی و محیطی خطر نقص‌های لوله عصبی را افزایش می‌دهند؟
• چگونه و چرا اسید فولیک پیش از بارداری خطر این نقص‌ها را کاهش می‌دهد؟
• تفاوت‌های ساختاری بین آنانسفالی، انسفالوسل و اشکال اسپینا بیفیدا چیست؟

Key concepts

• نورولاسیون اولیه و ثانویه
• نوروپورهای جمجمه‌ای و دمی
• آنانسفالی، انسفالوسل و اسپینا بیفیدا
• دیسرافیسم باز در مقابل بسته
• نقص‌های حساس به فولات در مقابل مقاوم به فولات
• علت‌شناسی چندعاملی ژن-محیط

Key theories

مدل عدم بسته شدن نقص‌های نورولاسیون

نورولاسیون اولیه نیازمند بالا آمدن، تا شدن و جوش خوردن صفحه عصبی در امتداد نوروآکس آینده در محل‌های آغازین تعریف شده است؛ عدم جوش خوردن در نوروپور جمجمه‌ای منجر به آنانسفالی و در نوروپور دمی منجر به اسپینا بیفیدا باز می‌شود، بنابراین سطح آناتومیکی یک نقص نشان‌دهنده محل و زمان شکست بسته شدن است.

Mechanisms

در طول نورولاسیون اولیه، صفحه عصبی مسطح به چین‌هایی تبدیل می‌شود که در خط میانی پشتی به هم می‌رسند و جوش می‌خورند و شیار عصبی باز را به یک لوله بسته تبدیل می‌کنند؛ بسته شدن از محل‌های آغازین به سمت نوروپورهای جمجمه‌ای و دمی پیش می‌رود که در نهایت مهر و موم می‌شوند. هنگامی که جوش خوردن در انتهای جمجمه‌ای با شکست مواجه می‌شود، مغز قدامی در معرض دید قرار گرفته و تحلیل می‌رود و منجر به آنانسفالی می‌شود؛ شکست در انتهای دمی باعث می‌شود نخاع و مننژها در معرض دید قرار گیرند و منجر به اسپینا بیفیدا باز (میلومننگوسل) می‌شود. این فرآیند به تکثیر هماهنگ سلولی، آپوپتوز و خم شدن اسکلت سلولی بستگی دارد و به متابولیسم یک کربنه فولات حساس است، به همین دلیل وضعیت فولات خطر را تغییر می‌دهد. علت‌شناسی چندعاملی است و ژن‌های مستعدکننده را با تأثیرات محیطی و تغذیه‌ای ترکیب می‌کند.

Clinical relevance

از آنجا که بسته شدن لوله عصبی در اوایل بارداری — اغلب قبل از تشخیص بارداری — کامل می‌شود، پنجره تکوینی برای پیشگیری قبل از بیشتر مراقبت‌های دوران بارداری است، که این دلیل منطقی پشت استراتژی‌های اسید فولیک پیش از بارداری است. این نقص‌ها از نظر شدت بسیار متفاوت هستند، از آنانسفالی که همیشه کشنده است تا اشکالی از اسپینا بیفیدا که با بقای طولانی‌مدت سازگار هستند اما با عواقب حرکتی، ادراری و عصبی همراه می‌باشند. این مدخل این روابط را برای اهداف آموزشی توصیف می‌کند و مبنایی برای غربالگری، مشاوره یا تصمیمات درمانی فردی نیست.

Epidemiology

نقص‌های لوله عصبی از جمله شایع‌ترین ناهنجاری‌های مادرزادی جدی سیستم عصبی مرکزی هستند که شیوع تولد آن‌ها به طور قابل توجهی بر اساس جغرافیا، نژاد و وضعیت فولات جمعیت متفاوت است. شواهد تصادفی‌سازی شده نشان داد که اسید فولیک پیش از بارداری به طور قابل توجهی هم عود و هم اولین وقوع این نقص‌ها را کاهش می‌دهد و این امر منجر به سیاست‌های غنی‌سازی و مکمل‌سازی اسید فولیک در بسیاری از کشورها شده است.

Evidence & guidelines

پایگاه شواهد پیشگیرانه برای یک ناهنجاری مادرزادی به طور غیرمعمولی قوی است: مطالعه ویتامین MRC نشان داد که اسید فولیک عود را در بارداری‌های پرخطر کاهش می‌دهد، و چایزل و دوداس کاهش اولین وقوع را در یک جمعیت عمومی نشان دادند، که هر دو مبنای توصیه‌های اسید فولیک در سراسر جهان را تشکیل می‌دهند. برای بارداری‌های آسیب‌دیده، کارآزمایی MOMS شواهد تصادفی‌سازی شده‌ای را در مقایسه ترمیم قبل از تولد و بعد از تولد میلومننگوسل ارائه داد. بررسی‌های معاصر زیست‌شناسی تکوینی، عوامل خطر و پیامدهای بالینی را ترکیب می‌کنند.

History

ارتباط بین تغذیه مادر و نقص‌های لوله عصبی از طریق مطالعات مشاهده‌ای و مداخله‌ای از دهه ۱۹۶۰ به بعد پدیدار شد که با کارآزمایی تصادفی‌سازی شده ویتامین MRC (۱۹۹۱) و کارآزمایی چایزل و دوداس (۱۹۹۲) به اوج خود رسید، که هر دو اسید فولیک را به عنوان یک عامل پیشگیرانه تثبیت کردند و سیاست‌های بهداشت عمومی را تغییر دادند. اخیراً، کارآزمایی MOMS (۲۰۱۱) شواهد تصادفی‌سازی شده‌ای را برای سؤال ترمیم جراحی میلومننگوسل در جنین در مقابل پس از تولد ارائه داد.

Debates

تعادل و دامنه بهینه غنی‌سازی اسید فولیک چیست؟

اگرچه اسید فولیک پیش از بارداری به وضوح نقص‌های لوله عصبی را کاهش می‌دهد، اما سطوح مناسب غنی‌سازی، جمعیت‌های هدف و بار باقیمانده نقص‌های مقاوم به فولات همچنان موضوع بحث‌های جاری بهداشت عمومی هستند.

چه زمانی باید میلومننگوسل ترمیم شود؟

کارآزمایی MOMS مزایای ترمیم قبل از تولد را بر برخی پیامدهای عصبی نشان داد، اما با هزینه خطرات مادری و مامایی، بنابراین انتخاب بین جراحی قبل از تولد و بعد از تولد همچنان به صورت موردی سنجیده می‌شود.

Key figures

• Andrew J. Copp
• Nicholas D. E. Greene
• Andrew E. Czeizel
• N. Scott Adzick

Seminal works

• mrc-1991
• czeizel-1992
• copp-2015
• adzick-2011

Frequently asked questions

چرا اسید فولیک مصرف شده قبل از بارداری نقص‌های لوله عصبی را کاهش می‌دهد؟

لوله عصبی در اوایل بارداری، حدود هفته چهارم پس از لقاح، بسته می‌شود و فولات از متابولیسم یک کربنه مورد نیاز برای تقسیم سریع سلولی نورولاسیون حمایت می‌کند؛ کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده نشان دادند که اسید فولیک کافی در دوره پیش از بارداری هم عود و هم اولین وقوع این نقص‌ها را کاهش می‌دهد.

تفاوت بین آنانسفالی و اسپینا بیفیدا چیست؟

هر دو ناشی از عدم بسته شدن لوله عصبی هستند، اما آنانسفالی در اثر عدم بسته شدن در انتهای جمجمه‌ای ایجاد می‌شود که مغز قدامی را شکل‌نگرفته باقی می‌گذارد و همیشه کشنده است، در حالی که اسپینا بیفیدا در اثر عدم بسته شدن در انتهای دمی ایجاد می‌شود و نخاع و پوشش‌های آن را تحت تأثیر قرار می‌دهد.